タミフル pros and cons-2

タミフル論争に関して、これまでの報告あるいは、現在問題となっている異常行動関連についての相反する発表などについて個人的な見解を述べたいと思っています。そのための判断として、エビデンスの質の評価というGRADEシステムを一部利用してみます。


GRADEシステムでのエビデンスの質評価基準の中の、観察研究という意味は、オリジナルのGRADE関連論文にもあるように(Working group FAQでは単に observational studiesと記載)、Well-done observational studies with control groupsということであり、単独の観察研究と誤解している方がいるようですが、複数の観察研究を統合したものという意味です。


この well-done observational studiesについては、原井、古川らのサイトが非常に参考になります。介入研究の方法:臨床医がいかに日本での介入研究の質を高めることが可能で、その必要性があるかが記載されています。
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・RCTの重要性と誤解
・Well Controlled Studyの誤訳
・プラセボを用いた無作為化比較試験は倫理に反する
など


■RCTにはここまで手間をかけて行うだけの価値があるだろうか。次のような例を考えてほしい


Aという新しい抗精神病薬がある。それぞれ10人の精神分裂病の患者を担当する10人の医師がRCTを嫌い,100人の分裂病の患者にそれぞれの考えで処方した。結果的に50人に処方された。
医師1はAを2人に出し,2人とも寛解した。特定の患者にはとても良く効くと考えた。医師2はAを3人に出し,だれも寛解せず全然効かないと考えた。医師3はAを10人に出し,6人が寛解した。今までの薬と大差ないと考えた。このような結果が重ねられてもみなの意見が食い違うばかりで,Aという薬剤の評価はまったく定まらない。良くならなかった患者の犠牲は何にもならない。


もし,10人の医師が協力しRCTを行えば患者100人でAという薬剤の評価を定めることができる。それぞれの医師は自分の担当した10人の患者の結果と全体の結果が異なることに戸惑い,患者の特性によって薬の効果が異なるのではないかと考えるだろうが,全体としての結果には納得するだろう。階層分析を行って更に次のRCTを計画することもできる。
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このように、なんらかの薬剤の効果あるいは害を考える場合、当該論文の研究の質を考え、また研究者も、できる限り、すぐれた介入研究をおこなうべきと思います。

BMJクリニカルエビデンスとGRADE

昨年、ガイドライン関連論文とBMJ誌への投稿について、紹介しましたが、今週、BMJクリニカルエビデンスにおけるGRADEシステムの利用が発表されました。GRADE point


bmj


■GRADE working groupのGRADEシステムとは微妙に違っていて、特に以下の部分です。


(1) strength of recommendation の分類:
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・ beneficial,
・ likely to be beneficial,
・ trade off (b/w benefits and harms),
・ unknown effective,
・ unlikely to be beneficial
・ likely to be ineffective or harmful
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(2)cost-effectiveness assessmentを含めない(各国での相違があり)


■GRADE woring groupのGRADEシステムは、以下のごとくです。
(I) Evidence
エビデンスの質は4種類


(II) strength of recommendation
推奨の強さ(推奨度)は2種類