研究デザイン:システマティックレビュー、質的統合、メタ解析

質的統合(qualitative synthesis)と量的解析(quantitative analysis:meta-analysis)

日本内科学会雑誌 2013; 102: 2301から、

[110回日本内科学会講演会 シンポジウム] (平成25年4月)

■福井次矢: 診療ガイドラインの社会的意義と問題点
  ーガイドラインの作成手順ーコンセンサスの形成過程を含むー


推奨の強さを評価する際の要因の一つである「エビデンスの数と質」について以下のように発表しています。
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1.論文が1つのみのときは、その論文のエビデンス・レベル
2.論文が複数あるときは;
  ・異なる研究デザインの論文があるときは、より質の高い研究デザインの論文を重視
  ・RCTの結論が異なるときは、可能であればメタ分析を行う
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支離滅裂で、これでは、どうしようもない。 (--;


診療ガイドラインはエビデンスのシステマティックレビューと複数の治療選択肢の利益と害の評価に基づいて患者ケアを最適化するための推奨を含む文書である。
・・・・ 信頼できる診療ガイドライン


そして、
システマティックレビュー(SR)においては、質的統合(qualitative synthesis)と量的解析(quantitative analysis:meta-analysis)の2つを考慮しないといけない。
・・・・ 医療における解決策の模索:システマティック・レビューのための基準


質的統合(qualitative synthesis)の意味・意義を知らない方が多いようだ。

研究デザイン:総体エビデンス、AGREE-II,システマティックレビュー、診療ガイドライン

総体エビデンス(body of evidence)とガイドライン

診療ガイドラインの定義(IOM)は、「エビデンスのシステマティックレビューと複数の治療選択肢の利益と害の評価に基づいて患者ケアを最適化するための推奨を含む文書」です(信頼できる診療ガイドライン)。


そして、当ブログで繰り返し述べているように、システマティックレビューにおいては、アウトカム別に総体エビデンスを評価する必要があります(システマティック・レビューのための基準)。


これらの基本は、診療ガイドライン作成において AGREE-II評価項目のうちのDOMAIN 3. 「作成の厳密さ(RIGOUR OF DEVELOPMENT)」に該当しています。したがって、国内ガイドライン作成者には総体エビデンスを評価しているかどうかを見直していただきたい。なお、body of evidenceの考え方は、下記文献(1)にあるように、Gordon GuyattらのEBMの基本です。


AGREE-II

domain3

■参考資料:
EBM、あるいは診療ガイドラインにおける総体エビデンスの考え方に関しては、以下の参考書を参照ください。

医学文献ユーザーズガイド 根拠に基づく診療のマニュアル 第2版(相原他、凸版メディア、2010)
診療ガイドラインのためのGRADEシステム(相原他、凸版メディア、2010)

研究デザイン:コクランレビュー、製薬会社パンフ

コクランレビューを引用した製薬メーカーのパンフ

コクランレビューと、EBM関連用語の解説を記載した製薬会社のパンフレットがあります。


「うつ病に対するミルタザピンと他の抗うつ薬の比較」 (Meiji Seika ファルマ株式会社、監修 名古屋市立大学大学院医学研究科 精神・認知・行動医学分野 講師 渡辺 範雄 先生)で、有効性と安全性の2部構成です。

●Mirtazapine versus other antidepressive agents for depression
Watanabe N, Omori IM, Nakagawa A, Cipriani A, Barbui C, Churchill R, Furukawa TA
This is a reprint of a Cochrane review, prepared and maintained by e Cochrane Collaboration and published in e Cochrane Library 2011, Issue 12


 うつ病に対するミルタザピンと他の抗うつ薬の比較(有効性)
 うつ病に対するミルタザピンと他の抗うつ薬の比較(安全性)


パンフにおいて紹介されているデータは、「うつ病に対するミルタザピンと他の抗うつ薬の有効性と忍容性の違いについて、 RCTの直接比較系統的レビューにより検証する(コクラン共同計画として実施)」というものです。


エビデンスの階層構造の解説や、risk of bias評価結果もあり、とても質の高いパンフと思います。残念ながら総体エビデンスの質は記載されていませんが、今後このような高質なパンフが使われるようになるならば、製薬会社MRは提供情報のエビデンスのレベルと推奨の強さを理解する必要があるでしょう。
あらゆる製薬会社関係者は(診療ガイドラインを紹介するうえでも)、GRADEシステムを理解する必要があります。


パンフより:
ebm

研究デザイン:医学文献ユーザーズガイド,システマティック・レビュー

システマティックレビュー (3) : 全体的なエビデンスの質

blog

システマティック・レビューについて、EBMの教科書(翻訳)としての、
JAMA医学文献ユーザーズガイド 第2版(相原,他、凸版メディア, 2010)で解説されている内容を紹介したいと思います。

jama

臨床疑問に対してシステマティックレビューは正確な結果をもたらす可能性が高く、特に、患者にとって重要なアウトカムpatient-important outcome を個別に取り上げたレビューを集めたものが、最良のシステマティック・レビューです。
しかし、システマティック・レビューでは、治療の有害作用が報告されないことが多い。理由の1 つは,これらの有害作用が個々の研究ではしばしば異なる方法で測定されているか、またはまったく測定されていないために,統合したり効果的に要約したりすることが困難であるからです。さらに、コストは、システマティック・レビューでしばしば報告されていないことが多いもう1 つのアウトカムです。(上記書籍p499より)


■システマティック・レビューにおいて提示される”全体的なエビデンスの質”はどれほどか (書籍 p501)
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異なる患者管理戦略―多くの場合,個々の患者での治療決断―について焦点をあてたシステマティック・レビューに関しては,患者のサブグループごとに(1 つ以上のサブグループ解析が信頼できるものならば),患者にとって重要なアウトカムごとの全体的なエビデンスの質を考えることが役に立つかもしれない.臨床医,方法論学者,ガイドライン作成者からなる国際的なグループが,この評価を行うための枠組みを提唱している(第22.4 章「推奨をグレーディングする」を参照).このシステムでは,エビデンスの質の定義を,介入効果の推定値への確信の度合い,としている.  この4 分類評価システム(「高」,「中」,「低」,「非常に低」)では,複数の観察研究は効果が大 きくないかぎり,ただ「低」の質のエビデンスを提供するだけである(たとえば,重度の変形性股関節症患者における人工股関節置換術).複数のランダム化比較試験(RCTs) は,「高」のエビデンスの質としてスタートするが,いくつかの懸案事項がある場合はわれわれのエビデンスの質の評価を下げることになる(表19–7).複数の観察研究は,「低」の質としてスタートするが,効果の程度が十分大きいならば,「中」または「高」の質にさえ上がることがある.このアプローチを改変して,エビデンスの質が低いことを示す「低」および「非常に低」の2 つのカテゴリを1 つにしてそれに応じて推奨を報告しているものもある(たとえば,UpToDate).
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つまり、全体的なエビデンスの質を評価するために、GRADEアプローチを使いましょう、ということです。表19-7は、GRADEを簡略化したものです。
注: エビデンスの質評価は個別研究を対象としたものではないです。


table19-7


研究デザイン:医学文献ユーザーズガイド,システマティック・レビュー

システマティックレビュー (2) : 実施プロセス

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システマティック・レビューについて、EBMの教科書(翻訳)としての、
JAMA医学文献ユーザーズガイド 第2版(相原,他、凸版メディア, 2010)で解説されている内容を紹介したいと思います。

jama

■システマティック・レビューのロードマップ (書籍 p490)
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ユーザーズガイドを適用する上では,システマティック・レビューの実施プロセスをはっきりと理解しておくことが有用だということに気付くだろう.図19–1 は,疑問を定義することからプロセスが始まることを示しているが,それは,どの研究をレビューに加えるのかを決断するための適格基準を特定することに等しい.これらの基準は,集団,曝露exposures または介入,そして懸案のアウトカムを定義するものである.レビューの範囲によっては,著者らはこの段階で,意思決定者にとってどのアウトカムoutcome 指標が必要不可欠なのかを決定し,そのアウトカムごとにエビデンスをまとめることを計画する必要があるだろう.さらに,システマティック・レビューに組み込まれる研究は,最低限の方法論的基準を満たした研究に限定される.たとえば,治療に関する疑問を取り上げたシステマティック・レビューには,ランダム化比較試験randomized controlled trials (RCTs) のみが組み込まれることが多い. 選択基準を規定したら,次にレビュアは,関連性があると考えられる膨大な数のタイトルと抄録を抽出するための包括的検索を行わなければならない.それから,タイトルと抄録に選択基準を適 用し,全文入手が可能な程度の数に絞り込む.さらに今度は,レビュアは,論文全体に対して選択基準を適用する.取捨選択のプロセスが終わったら,論文の方法論的な質を評価し,各研究からデータを抽出する.最後に,データを要約し,適切ならば定量的な統合つまりメタアナリシスを実施する.解析においては,組み込まれた研究間の差異を検討し,結果の違いの説明に努め(異質性heterogeneity の検討),全体的な結果を要約し,方法論的な質の全体的評価を実施する.
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fig-19-1


システマティックレビューの実施作業はとても大変ということですが、RevMan5を使うとすこしは効率的になります。しかし、RevManの解説書も膨大です。