カテゴリ:GRADEシステム
研究デザイン:GRADEシステムの限界, motherhood statements

GRADEシステムの5つの限界-2

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5. いわゆる形式的な推奨(motherhood statements)や優れた医療慣行に基づく推奨などの、一連の不明瞭な推奨にGRADEを適用することには問題がある。有用でない推奨には、曖昧すぎて実行できないもの(例: 「包括的な病歴の聴取」、「詳細な身体診察の実施」)が含まれる。このような推奨の解釈は、場合によっては非効率的または非生産的な行為を招きかねない。したがって、ガイドラインパネルは、具体的かつ実行可能な推奨のみを策定すべきである。
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#5に関して、JCEシリーズで解説されている表の一部を翻訳して以下に紹介します。
(表の全訳は、ML GRADE-japanにて紹介)


優れた医療慣行に基づく推奨と、形式的な推奨と混同されがちな推奨の例
motherhood_statements


カテゴリ:GRADEシステム
研究デザイン:GRADEシステムの限界

GRADEシステムの5つの限界-1

GRADEの使用においては、GRADEシステムにおける5つの重要な限界を考慮すべきです。

GRADEの限界に関しては、すでに診療ガイドラインのためのGRADEシステム(相原、他 凸版メディア、2010)でも記載していますが、JCEシリーズにて追加されたものを含めて、以下にまとめました。


1. GRADEは、介入または政策の比較という複数の管理戦略に関する疑問に対応するために開発されたもので、予後やリスクに関する疑問に対処するために策定されたものではない。


2. これまでGRADEは主として、公衆衛生や医療システムに関わる疑問というよりはむしろ、予防的介入と治療的介入の評価や臨床疑問への対処のために使用されてきた。診断検査、公衆衛生、または医療システムに関わる疑問にGRADEを適用した場合は、いくつかの特別な課題に直面することになるだろう。


3. ガイドラインの作成においては、GRADEシステムが適用される一連の手順の前後に複数の手順を踏む必要がある。レビューの著者やガイドライン作成者は、全体のプロセスの中でGRADEが適用される部分を理解し、それ以外の手順については他所に指針を求めることが重要である。


4. GRADE は、系統的かつ明示的な、エビデンスの質および推奨度の評価を可能にするが、エビデンスの質判定の不一致を解消することを目的としたものではない。すなわち、同じエビデンスでもエビデンスの質の判定が異なることがしばしばあるが、GRADE で確実にできることは、その見解の不一致の本質的な理由を把握することである。


5. いわゆる形式的な推奨(motherhood statements)や優れた医療慣行に基づく推奨などの、一連の不明瞭な推奨にGRADEを適用することには問題がある。有用でない推奨には、曖昧すぎて実行できないもの(例: 「包括的な病歴の聴取」、「詳細な身体診察の実施」)が含まれる。このような推奨の解釈は、場合によっては非効率的または非生産的な行為を招きかねない。したがって、ガイドラインパネルは、具体的かつ実行可能な推奨のみを策定すべきである。


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上記の#1~#4は、診療ガイドラインのためのGRADEシステム(p8-9、GRADEシステムの長所と限界)に記載ずみのもので、 #5としてJCEシリーズで記載されている内容を追加しました。


#5に関して、優れた医療慣行に基づく推奨とか、形式的な推奨と混同されがちな推奨とは、具体的にはどのようなものかを、次回紹介します。

カテゴリ:GRADEシステム
研究デザイン:GRADEシステム、DECIDE、

GRADEシステムを利用する際には・・・

診療ガイドライン作成者から(個人メールで)、GRADEに関するいろいろな質問をいただいています。GRADEシステムを利用しようとする診療ガイドライン関係者が明らかに多くなっています。


診療ガイドラインやシステマティックレビューの作成においてGRADEシステムを利用する際には、「診療ガイドラインのためのGRADEシステムー治療介入ー」を参考にしてください。


http://homepage3.nifty.com/aihara/grade-cover.html
・[出版社] 診療ガイドラインのためのGRADEシステムー治療介入ー(相原他、弘前、凸版メディア、2010)


エビデンスから推奨への枠組みに関しては、
エビデンスに裏付けられた情報に基づく決断と診療を支援するコミュニケーション戦略の策定と評価(DECIDE):プロトコルと予備的結果(臨床評価誌 41(2): 431-464, 2013)を参照ください。


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研究デザイン:GRADEガイドライン、推奨の強さと方向、全体的なエビデンスの質

GRADE JCEシリーズ -(15) エビデンスを推奨に変換する - 推奨の方向性と強さの決定因子

GRADEアプローチに関するJ Clinical Epidemiology(JCE)のGRADE series抄録を日本語翻訳して紹介します(JCEのGRADEシリーズ(全部で20数編)は、2011年より発表され、2013年7月時点で Part 15までが出版されています)。

JCE誌GRADE seriesの日本語翻訳(和訳:相原)とweb公開に関しては、Gordon Guyattと出版社(Elsevir Inc.)より許可を得ました。システマティックレビューや診療ガイドライン作成に関わる方々、あるいはEBMの上級編としての”エビデンスから推奨へ”というアプローチを学びたい方々にとって参考になると思いますのでご利用ください。


JCEシリーズの抄録翻訳pdfは、以下のサイトよりダウンロード可能です。
 GRADE JCEシリーズ


■pdf内容の一部(jce_15):


jce_15

注:
エビデンスの質が低いアウトカムが意思決定において重大なアウトカムである場合は、この質の低いエビデンスが全体的なエビデンスの質の評価に反映されていなければならない。診療ガイドラインにおいては全てのアウトカムにわたる“効果推定値の確信性”を一つだけ提示し、その際のGRADEの原則は「もしアウトカムの方向性が異なる場合は重大なアウトカムの中で“効果推定値の確信性”が最も低いものを”アウトカム全般に関する全体的なエビデンスの質”として採用する」です。


システマティックレビューの著者の場合

システマティックレビューの著者は、アウトカム全般に関する全体的なエビデンスの質の評価はしない。
システマティックレビューは推奨を作成するために実施されるものではないため(または、少なくともそうすべきではないため)、システマティックレビューの著者は各アウトカム別のエビデンスの質のみを評価する。


全体的なエビデンスの質について(GRADEハンドブック)参照

研究デザイン

ガイドラインパネルは推奨を示さないことを選択する場合がある

GRADEはガイドラインパネルに対し、可能な限り推奨を提示するよう促していますが、実際にはガイドラインパネルは推奨を示さないことを選択する場合があります。


ある特定の管理戦略に賛同または反対する推奨を示すことが躊躇され、なおかつ “研究内に限定した(only-in-research)” 推奨も不適切であると判断されることは少なくありません。JCE GRADEシリーズ#14によれば、推奨を示すことが躊躇される原因としては、いくつかの理由が記載されています。


●第1の理由は、効果推定値に対する確信性が極めて低く、推奨が推測の域を脱しないと考えられる場合。
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(米国予防医学専門委員会USPSTFは、このような状況について周到な考察を示し、説得力のある例(皮膚癌のスクリーニングのための視診)をいくつか提示している)


●第2の理由としては、効果推定値に対する確信性が 「中」 あるいは 「高」 だとしても、トレードオフが非常に拮抗しており、価値観や好みならびに資源への影響が定かでないことやばらつきが大きすぎるために推奨の方向性を決定するのが困難である場合。
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(意思決定者には確実なエビデンスの出現を待っている余裕はなく、たとえエビデンスが不十分でも、臨床医は助言を提供し、患者は選択を行い、政策決定者は方針を策定しなければならない。臨床医がガイドラインパネルと同じように徹底的にエビデンスを調べ、トレードオフや当該集団において考えられる根本的な価値観や好みについて詳細に吟味することは稀である。したがってガイドラインパネルには困難な状況に対処し、たとえ効果推定値に対する確信性が低く、望ましい帰結と望ましくない帰結が非常に拮抗している場合でも、推奨を示すことが求められる。このような推奨は必然的に 「弱い」 ものとなり、制限が設けられる場合もあるだろう)


●第3の理由としては、望ましくない帰結が2つの管理選択肢で大きく異なり、これらの帰結に対する個々の患者の反応に大きなばらつきがあると考えられることから、特定の価値観と好みについて検討する意味がほとんどない場合。
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(このような状況では、患者の好みを確認するために患者と医師で話し合いを行うことを推奨することが唯一の賢明な推奨であるとガイドラインパネルは考えるかもしれない。しかしながら、ガイドラインパネルは個々の患者により選択が異なるだろうという理由だけで推奨を示さないことは避けるべきである。患者により選択が異なるということは、「弱い」 推奨の決定的特徴でもあるからだ)


ガイドラインパネルは可能な限り”推奨”を提示すべきで、no recommendation、あるいは判定保留などの記載は(正当な理由がないかぎり)不適切です。国内の一部の診療ガイドラインにおいては、”推奨”の記載がないものがありますが、それらはガイドラインではなく、単に「臨床疑問にそったエビデンス集」です。