ある国内診療ガイドラインにおける観察研究のエビデンス総体の質評価に関する問題です。
状況は以下です。
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内科的疾患（非悪性腫瘍疾患のend stage）に対して介入Aと介入Bがあるが、当該ガイドラインチームは、B治療に関する推奨を作成しようとしている。 そして、設定した重大なアウトカムを扱った主要CQであるCQ: A v Bについて、（RCTはなく）10数件の観察研究が抽出された。 収集した各観察研究は、原著者らは交絡バイアスや選択バイアスを十分考慮して発表したものであったが、当該ガイドラインチームは、（それらのバイアス調整を無視して）、各研究における総合効果推定値をもとに個々の研究の効果を比較した。（当然ながらA vs Bの調整なしの統合推定値には有意差はなかった） 最終的なパネルの結論は、”A治療優位が9件で、B治療が優位が2件であった”が、「さまざまな事情によりエビデンスの詳細不明な点が多く、利益と害のバランスは不明、＝”推奨なし”」とした（B治療の推奨作成メンバーには統合結果は不本意なものだったのかもしれない）。 結局、メタアナリシスの統合推定値は提示せずと決定し、観察研究のエビデンス総体の確実性に関しては、「低」から、（交絡因子の調整が不十分で）「非常に低」に等級ダウンした。 そして、B介入を実施した場合の、複数の副次的なCQについて、（こちらはRCTもあり）統合エビデンスの確実性と推奨の強さを決定した。 |
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このような手法は、ガイドライン作成において違法で、信頼できる診療ガイドライン作成基準を満たしていません。
患者視点からのスコープにおけるトピックの重要性が無視されていることに加えて、以下の問題があります。
(1) エビデンスの確実性の評価の誤り：
観察研究のエビデンス総体の確実性評価における、重複等級ダウンを実施しているという深刻な問題があります。
原著観察研究が、交絡バイアスや選択バイアスに対して十分留意してデータ解析を実施し、予後バランスを考慮した研究結果を発表しているならば、そのような研究を収集統合するSRチームは、観察研究の統合エビデンスをそれに見合った調整をする必要があります。交絡未調整の推定値をそのまま使用してはなりません。
ガイドライン作成班が意図的に、等級ダウンをしているようなものです。
交絡や洗濯バイアスを調整をした解析を実施しないならば、「観察研究を”高”のエビデンスからスタートして、RoBを判断する」(*)という戦略をとって、GRADEの従来の「低」のエビデンスの確実性からスタートして、その後の等級ダウンすることで（交絡や選択バイアスによる）重複等級ダウンを回避する必要があります。
*:この判断戦略が、ROBINS-Iです。
Risk Of Bias In Non-randomized Studies of Interventions (ROBINS-I)
なお、ROBINS-Iでも、従来のGRADEでもエビデンスの最終的な等級は同じになるはずであると、GRADE working groupは発表しています。
(2)エビデンス総体の利用の誤り：
また、CPG作成の基本方針として定量的メタアナリシスを採用していながら、”A治療優位が9件、B治療優位が2件云々”という判断は、もはや「エビデンス総体に基づく推奨」ではないです。この判断は、”個別研究のレベルと数の判断」ということになるわけです。
*収集エビデンス漏れや採用エビデンスの不適切さ、解析手法問題、合意形成の不明瞭さなどもあって、当初は私も協力委員として参加していましたが、協力者名簿から削除していただきました。気が付いた時点で統括委員へ進言したものの、修正不可能ということでした。診療ガイドライ作成においては、各重要ステップで合意形成をしつつ進めなくてはいけません。
(3)スコープにおける優先順位の誤り：
Analytic frameworkを作成すると簡単に理解できますが、そもそも患者治療において最初の選択分岐点は、A vs Bです。したがって、Ａ治療が優位ならば、その後の副次的なＣＱが発生しますが、そうしないで、最初からＢ治療を実施した場合の副次的ＣＱを多数作成しても、優先性は低いものになります。
*収集エビデンス漏れや採用エビデンスの不適切さ、解析手法問題、合意形成の不明瞭さなどもあって、当初は私も協力委員として参加していましたが、協力者名簿から削除させていただきました。気が付いた時点で統括委員へ進言したものの、修正不可能ということでした。診療ガイドライ作成においては、各重要ステップで合意形成をしつつ進めなくてはいけないのですが・・・・。
