内科医のエビデンスに基づく医療情報

GRADEをどのように使うのかを解説したスライド集を作成しました（2012/04/26）。

「GRADEシステムの使い方」(how_to_use_grade_aihara_20120426.ppt)

最新のGRADEを理解して、国内ワークショップ、SR/CPGの作成に役立ててほしいと思います。
本資料を理解するためには、
「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」、
医学文献ユーザーズガイド：根拠に基づく診療のマニュアル,
ハンドブック(ver.3.2)翻訳版、
などの教科書が必要と思います。

今後、システマティックレビュー、HTA、診療ガイドラインにおいてGRADEシステムが利用されることが多くなると期待されます。GRADE working groupは「GRADEシステムを利用したと言えるための基準（Criteria for using GRADE）」を発表していますので、「つくる」立場でGRADEを利用する方々は以下の基準を参考にしてください。

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[１]．「エビデンスの質quality of evidence」 は、GRADE Working Groupが採用する2つの定義 (ガイドラインあるいはシステマティック・レビューのいずれか）により、一貫して定義すべきである。

[２]．エビデンスの質を評価するための各GRADE基準 (risk of bias／研究の限界、直接性、結果の一貫性、精確さ、出版バイアス、効果の大きさ、用量反応勾配、説明のつかない交絡やバイアス 「相反バイアス（antagonistic bias）」 の影響) を、用語の違いがあるにしても、明確に考慮すべきである。

[３]．各重要なアウトカムの全体的なエビデンスの質（overall quality of evidence）を、4段階 （例: 「高high」、「中moderate」、「低low」、「非常に低very low」）、あるいは正当性が認められるならば、3段階 （例: 「高high」、「中moderate」、「低low（「低」 および 「非常に低」 を含む）」）にて、GRADE Working Groupが採用する定義に合致した各段階の定義に基づき、評価ならびに等級付けすべきである

[４]．エビデンスの質ならびに推奨度は、エビデンスの要約 (ナラティブまたは表形式) に基づき判断すべきである。理想的には、GRADE Working Groupが提唱する完全版エビデンス・プロファイルを使用すべきである。また、エビデンス・プロファイルはシステマティック・レビューをベースとすべきである。少なくとも、評価されたエビデンス、ならびにそのエビデンスの同定や評価に使用した手法を明確に記述すべきである。特に、グレードアップやグレードダウンの理由についてはわかりやすく説明すべきである。

[５]．推奨の強さ（strength of a recommendation）を評価するための各GRADE基準について明確に考慮し (望ましい帰結と望ましくない帰結のバランス、エビデンスの質、価値観と好み、資源の利用状況)、一般的アプローチを報告すべきである (例: コストを考慮したかどうかや、その方法、ならびに誰の価値観と好みを前提としたのかなど)。

[６]．マネジメント選択肢に対する肯定的または否定的な推奨の強さは、2段階 (「弱いweak/条件付きconditional」、「強いstrong」) で示すべきである。また、各段階の定義は、GRADE Working Groupが採用する定義に合致すべきである。推奨度を示すのに 「弱い／条件付き」、「強い」 以外の用語を使用する場合でも、その解釈や内容は、GRADE Working Groupの定義に合致すべきである。

[７]．理想的には、推奨度の判断をわかりやすく報告すべきである。

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参考：GRADE関連資料－#10
”GRADE を使用した”とするための基準 (ワード文書、2010.11.06)

GRADEシステムを利用する際は、GRADEを改変することや、GRADEの誤った利用に注意してください。

昨日、「後天性血友病Ａ診療ガイドライン」（日本血栓止血学会発行、2011年11月）を製薬会社担当者からいただきました。来週（水）には、web conference(Baxter Hemophilia Care)が開かれるということです。

本ガイドラインは、海外が採用している基準（GRADE）の定義に従って作成したものであると記載していますが、中身はGRADEとは全く異なるものであり、早急に修正していただくべくガイドラインパネルが集まる血友病MLに以下のコメントを出しました。

「意見と要望」
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本ガイドライン(後天性血友病A診療ガイドライン)は、国内の多くの診療ガイドライン（ＣＰＧ）と同じく、エビデンスのレベルと推奨のグレードの評価方法が全く誤っています(下図）。数年ごとに見直すべき診療ガイドラインでありながら、その作成基準（1992年）は20年前のものです。

UKHCDOやAHCPRで採用しているアプローチは、「GRADEシステム」という方法で、Gordon Guyatt率いる GRADE working groupが開発したもので、国際的に標準化されつつあるシステマティックレビューやCPGのためのツールです。
（本ガイドラインパネルが参考にしたUKHCDO webサイトでもGRADEについて解説されています。）

今回の「後天性血友病A診療ガイドライン」では、パネルがGRADEシステムを理解していないがために、単一研究についてエビデンスのレベル付するとか、研究デザインによるエビデンスレベルによる推奨グレード（３段階の誤分類）評価など多くの不適切な部分があります。また、効果の程度、利益と不利益のバランス、コストなどについての情報が不足していると思います。

日本血栓止血学会HPではいくつかのガイドラインが紹介されていますが、これらも方法論的に誤っています。

例
・インヒビター保有先天性血友病患者に対する止血治療ガイドライン
・インヒビターのない血友病患者の急性出血、処置・手術における凝固因子補充療法のガイドライン

★診療ガイドラインはどのようにして作成すべきか、エビデンスのレベルとはいかなるものか、「エビデンスから推奨」はどうするのか、システマティックレビューと診療ガイドラインのエビデンスの質とはどう異なるのか、・・・・そして、GRADE システムとはどのようなものか、を理解するためにはオリジナルの英文論文か、以下の書籍やオンライン情報を参考にしてください。

● 医学文献ユーザーズガイド第2版（相原、三原、村山、池田、　監訳）
（EBMの教科書 JAMA Users' Guides to the medical literatureの翻訳本です）

●診療ガイドラインのためのGRADEシステム（相原、他、凸版メディア）

●GRADE システム

附： 後天性血友病A診療ガイドイラン(2011)に記載されているエビデンスと推奨のグレード

network meta-analysis（or multiple-treatments meta-analysis ('MTM'), or mixed treatment comparisons' ('MTC') meta-analysis）による、介入の直接比較(head-to-head)と間接比較を一緒に検討するアプローチが急増しています。エビデンスの非直接性（indirectness）は、GRADEのエビデンスの質を下げる５要因（limitations, inconsistency, indirectness, imprecision, publication bias）の一つですが、この非直接的な介入をnetworkで評価するということです。
うつ病や循環器疾患、糖尿病、などさまざまな疾患領域で利用されていますが、network metaanalysisのエビデンスの質評価は難しい。

2000年以降の、pubmed論文数（検索キー：network metaanalysis）

例： network metanalysisのdirect/indirect evidenceをGRADE評価したコクランCDSR
Adverse effects of biologics: a network meta-analysis and cochrane overview (Review)

♦「ベネフィット・リスク評価の新しいトレンド」の中でもnetwork metaanalysisが解説されています。

GRADEハンドブック（日本語版)をweb上で利用できるようにしました。GRADEについて、日本語のよる用語検索が活用できると思います。本ハンドブックの基本内容は、バージョン 3.2ですが、3.5.1更新にともなうminor changeに対応したものになっています。

→ GRADEハンドブック online

GRADEハンドブックは、GRADEprofiler（GRADEpro）のヘルプファイルに相当するものです。GRADEproは、GRADEアプローチを適用してエビデンスの質と推奨の強さをグレーディングするためのツールで、コクランRevManサイト（http://ims.cochrane.org/revman/other-resources/gradepro/download）からフリーでDL可能です（2012年3月現在は、version 3.6）。

なお、書籍「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」は、GRADEハンドブック、さらにBMJ論文シリーズ、JCE論文シリーズ、WHO資料、PRISMAなどを参考にして作成した内容です。