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タミフルpros and cons-4(成人)

2008年2月2日 Posted by aihara

タミフルの効果や副作用について、小児と同様に大人を対象としたランダム化比較試験、コントロールのある観察研究、その他などを検索しました。
小児での国内外臨床試験と同様に、成人での臨床試験成績は、タミフル(中外製薬社、使用上の注意改訂案内、あるいは社内資料、Roche社資料(2008年1月)、Cochraneライブラリーなどのデータを利用しました。

■outcome-2:成人での嘔吐
海外試験のRCTでは、”治療”試験(Phase-III) WV15676,-15671,-15730, 高齢者(WV-15707, 15819, 15812), ”予防”試験の、15673/697, -15799, 15825があり、中外製薬Roche社公開資料、Cochaneライブラリ, 国内試験のJV15823(2000)があった。

”治療”と”予防”試験の統合結果(DerSimonian-Laird method)で、RR = 2.8 (95%CI= 193~4.05)であり、均質性は棄却されず(p=0.38)、有意性検定では、p<0.0001。
従って、成人においては、治療でも予防でも、嘔吐に関しては、タミフルの相対危険は約2~3である。

■本結果を、GRADEprofilerではなく、Cochrane RevMan5で表示したものが以下です。
RevManは単に入力方法が異なるだけで、少し慣れるとエクセルと同様で難しいものではなく、Funnel plotや種々の図表示が可能です。一番の問題は、当然ながら、「どんな研究を採用するか」です。

RevMan
revman


小児と成人に関する5件のRCT試験の統合では、図のように(ランダム効果モデル)、RR= 2.13 (95%CI= 1.5-3.0)、 heterogeity Tau=0.06, chi^2= 6.9 (p=0.14), I2=42%。

従って、成人(13歳以上)では、国内試験を含めてもタミフル投与で嘔吐が多く、小児例と一緒にしても、タミフル治療と予防いずれでも、統計的に有意である。

研究数・イベント数から、GRADE基準は、high→”一段階ダウン”の、Evidece level= moderateとしましたた。
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■注:
(1) 国内のコントロールのない試験、JV16284では、タミフル投与(5日間)終了後2日以内に有害事象が、ITT解析で67%(47/70例)で、本剤との関連性が否定できない事象が50%ありました。嘔吐は、22例(31%)と最多であり、その大部分は1~2日目に発現していました。

(2) 厚生労働研究班(横田)の平成17年報告でも、胃腸障害をはじめとした副作用発現は、第一あるいは第2病日に90%が集中していました。これは、昨年発表された1万人のデータからも類似のものですが、嘔吐と下痢が一括調査としており、嘔吐のみの詳細データは調査成績表からも解析不可能です。

これらのデータは、GRADEシステムを使ったエビデンスレベルとしては、”研究デザイン”、”limitations”、あるいは”imprecise”などから、当該アウトカムのためのエビデンスとしては採用できないものです。しかし、薬剤投与の2日以内に有害作用が多発していることから、GRADEシステム、あるいはコクランrisk of bias基準がhighであることからも、Further research is very likely to have an important impact on our confidenceであり、より質の高い研究が必要です。

一部のグループが実施しているような、本研究のデータから一部を抜き出して 2×2解析、あるいは ハザード比などを算出することは、あまり適切ではないと思います。