COVID核酸増幅検査(NAAT)の感度

2020年10月29日 Posted by aihara

SARS-CoV-2の核酸増幅検査(NAAT、RT-PCRなど)について、UpToDateで記載されている特徴が以下です。

●NAAT陽性結果の場合:一般的にCOVID-19の診断が確認されます。追加の診断テストは必要ありません。
(入院患者に対する他の検査などは、ここでは割愛)

●NAAT陰性結果の場合:多くの人にとって、NAATの陰性結果は1つで、COVID-19の診断を除外するのに十分です。ただし、上気道検体からの偽陰性NAAT検査(RT-PCRなど)は十分に文書化されています。
最初の検査が陰性であるが、COVID-19の疑いが残っており(たとえば、明らかな代替原因のない示唆的な症状)、感染の存在を確認することが管理または感染管理にとって重要である場合は、検査を繰り返すことをお勧めします。繰り返しテストするための最適なタイミングは不明です。通常、最初のテストの24〜48時間後に実行されます。

●NAATの精度(Accuracy):SARS-CoV-2NAATの精度や的中度は体系的に評価されていません。
偽陽性の結果はまれです。報告された偽陰性率は5〜40%の範囲でしたが、比較のための完全な参照基準がないこともあり、これらの推定値は限られています(*)。
一例として、発熱または急性呼吸器症状で中国に入院し、最終的にSARS-CoV-2 RT-PCR検査(主に喉の綿棒)が陽性であった51人の患者の研究では、15人の患者(29%)が初期検査は陰性であり、連続検査によってのみ診断されています。
試験の感度は、得られた検体の種類と質、試験時の病気の期間、および特定のアッセイに依存する可能性があります。

*:JAMA総説(Wiersinga_2020)では、偽陰性率は20~67%

●NAATと抗体検査と抗原定性検査との比較が以下です(UpToDate Oct 16/2020)。

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PCR検査結果を過信してはいけない。

 

弘前コロナ:訂正

2020年10月28日 Posted by aihara

訂正:
弘前保健所管轄の対象人口が計算していたものよりも実際には広く、分母としては30万人台でした。実際の感染発生者は弘前市が多いのですが、対象地区10万人/Wあたりの割合とすると以下のように変わります。(申し訳ございません)

 

レムデシビルの推奨とその根拠:NIH

2020年10月19日 Posted by aihara

COVID-19の治療に関して、NIHガイドラインによれば,
「薬剤が不足している場合,レムデシビルは補助的酸素治療を必要とする入院患者,ただし高流量酸素,非侵襲的換気,人工呼吸,ECMOは必要としない場合に優先的に用いる.」
(Sanford)

 

NIHガイドラインにおける推奨の強さとエビデンスの質が以下です。
 NIHの分類は、GRADEとはだいぶ異なっていますね。

 


********
COVID-19に関しては、さまざまな診療ガイドラインが公開されていますが、判断の根拠となっている、「推奨の強さとエビデンスの質」がどのような評価基準によるものかに注意が必要です。

 

 

COVID-19のliving Network meta-analysis

2020年10月6日 Posted by aihara

COVID-19のliving Network meta-analysis:MetaInsight: COVID 19(2020/10/5時点)
https://crsu.shinyapps.io/metainsightcovid/

・介入数=41
・研究数=51
・ネットワークにおける患者総数=19,989
・ネットワークプロット=直接データのあるペアワイズ比較数は以下のように51件

 
・標準治療と比較したフォレストプロット(効果指標=RR)
各アウトカムについて研究のRoBは提示されていますが、GRADEのエビデンスの確実性については未評価です。したがって、読者は自身でGRADE評価する必要があります。

 

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ステロイドにはクラス効果、あるいは投与ルートの違いによる差があるのだろうか、それともRoBを含めたGRADEドメインのなにかか・・・・
methylprednisoloneパルス(250mg/d x 3d)の効果は非常に大きい(High RoB):RR 0.17 (0.04~0.69)、RD -0.29 (-0.47~-0.12) 

 

国内のCOVID-19の迅速リビングガイドライン

2020年9月9日 Posted by aihara

日本集中治療医学会と日本救急医学会によるCOVID-19のリビングガイドライン

日本版敗血症診療ガイドライン2020(J-SSCG2020)特別編 COVID-19薬物療法に関するRapid/Living recommendations の公開
https://www.jaam.jp/info/2020/info-20200831.html?fbclid=IwAR0qjh6BzHP_bMg2d3eHBGcHwWwKP8mCZK5TjiZGNYtVP9OM9keIwNyvKi4

私もコアメンバーとして参加し、およそ3か月で完成した迅速/リビングガイドラインです。(^^)

当然ながら、GRADE準拠で、
診療ガイドラインのためのGRADEシステム3版」(相原、2018)に基づいています。

このガイドラインには以下のようないくつかの特徴があります。

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1.計画から推奨作成まで3か月で完了した。
2.GRADE ADOLOPMENTに従い、既存のリビングSR/NMAを利用した迅速ガイドライン作成を目標としたが、直接エビデンスを採用した。
3.迅速ガイドライン作成手法は、GIN-McMaster Guideline Development Checklist extension for rapid recommendationsに準拠している。
4.GRADEにおける「エビデンスから推奨」の決断基準は、基本的にGRADEコンテキスト化アプローチに従っている。
5.最終的には、「GRADEを利用したという最低限の6基準」を満たしている。
6.リビングガイドラインであり、今後は、基本的に1~2週間で、推奨やエビデンス総体の確実性を更新していく。
———————————————————

COVID-19薬物療法に関するRapid/Living recommendations(ver.1.0.0)に携わる機会をいただき、感謝しております。

 

正味の効果推定値の精確さに関する確実性(GRADE)・・・

2020年8月28日 Posted by aihara

Defining certainty of net benefit: a GRADE concept paper
https://bmjopen.bmj.com/content/9/6/e027445.long

診療ガイドライン作成における「判断の閾値・範囲」のGRADE概念の必要性が理解されない。。。。(Classification of precision of net effect estimate)

 

 

●Classification of precision of net effect estimate

正味の効果の閾値として「ゼロ効果」を設定したというシナリオでの、各パターンの意味が以下です。

Pattern of net effect estimate Classification Precision of net effect estimate is
consistent with …
Entire CI is beneficial Net benefit High certainty of net benefit
Point estimate is beneficial, lower bound of CI is harmful and point estimate has larger absolute value than lower bound of CI Likely net benefit Moderate certainty of net benefit
Point estimate is beneficial, lower bound of CI is harmful and point estimate has smaller absolute value than lower bound of CI Possible net benefit Low certainty of net benefit
Point estimate is close to zero, wide CI* Possibly no net benefit or harm Very low certainty of net benefit or harm
Point estimate is close to zero, narrow CI* Net benefit or harm likely near zero Moderate certainty of little net benefit or harm
Point estimate is harmful, upper bound of CI is beneficial and point estimate has smaller absolute value than upper bound of CI Possible net harm Low certainty of net harm
Point estimate is harmful, upper bound of CI is beneficial and point estimate has larger absolute value than upper bound of CI Likely net harm Moderate certainty of net harm
Entire CI is harmful Net harm High certainty of net harm

*Differentiation of wide versus narrow CIs could be based on a threshold of minimally important differences.   

 

日本語版サンフォード感染症治療ガイドーアップデート版

2020年8月27日 Posted by aihara

ファイザー製薬のウェブサイトでは、「日本語版サンフォード感染症治療ガイドーアップデート版」が公開されています。
Sanford Guide Web版(有料)を和訳し、日本の医療従事者のために編集された情報提供サイトです。
—————————————————–
「日本語版サンフォード感染症治療ガイド-アップデート版」では、書籍版とは異なり紙面の制限を受けないため、最新のエビデンスを週1回反映して、より詳細に説明されています。冒頭には、毎月、サンフォードガイドNEWSを掲載しています。さらに、Web版だから可能な検索機能(キーワード検索、全文検索)、内部・外部リンク機能(緑字で表示)を充実させました。
—————————————————-

医療関係者に限定したサイトで、(https://www.pfizer.co.jp/pfizer/index.html)外部リンクとなります。

COVID-19に関する内容をみても、充実しています。以下の例、



 

COVID-19: 回復患者血漿を米国FDAが許可

2020年8月26日 Posted by aihara

新型コロナウイルス感染(COVID-19)入院患者への回復者血漿使用を米国FDAが日曜日23日に許可しました。
https://www.jwatch.org/fw116965/2020/08/23/covid-19-convalescent-plasma-limited-spread-child-care
——————-
COVID-19の入院患者35,000人の7日死亡率は、診断から3日以内に輸血された患者では9%、4日以上後に輸血された場合は12%。
抗体レベルの高い回復期の血漿を使用すると、抗体レベルの低い血漿よりも死亡率が低くなり、総死亡が約35%減少。しかし、試験にはプラセボがなく、査読も受けていないものです。
——————
 

リビングガイドラインでは・・・

オーストラリアのガイドライン(MAGICapp):

以下のように「推奨反対」(エビデンスの確実性:very low)です。
総死亡、臨床的回復、退院のアウトカムには有意な効果はなく、72時間後のウイルス陰性化に関してのみ有意差がある程度です。
 


 
IDSAガイドライン
やや古いですが(6/22)、RCTや観察研究によるエビデンス要約で、確実性は「very low」です。
観察研究の総死亡アウトカムはHR 0.34 (0.13-0.89)と介入優位ですが、RCTでは否定的です(RR 0.65, CI:0.29-1.47)。
 

 

COVID-19に関するLiving NMA:利益と害のバランス-2 (BMJ)

2020年8月11日 Posted by aihara

Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis
BMJ 2020;370:m2980

NMAに関しては、さまざまなエビデンスの提供方法があります。
このレビューでは、ベイジアンNMAを利用し、さらにGRADEシステムにより確実性や効果の大きさを示し、MAGICappのliving guidelineと連動しています。

 
●通常のnetwork plotは付録にありますが、本レビューでは独自のプロットを作成しています。
つまり、標準・通常ケアと比較してどの介入がどれほどbeneficialなのかを提示し、さらに介入部にカーソルを当てることで、相対効果やリスク差、エビデンスの確実性が表示されます。

 
●通常のNMAリーグテーブルは付録にありますが、本レビューでは独自のテーブルを作成しています。
つまり、介入の種類とアウトカムと、ベースラインリスクと絶対リスク、GRADEの確実性評価と、利益と害のバランスの全てを提示しています。

*************
本BMJ論文には、Gordon H Guyatt、Reem A Mustafa, Per O Vandvik, Romina Brignardello-Petersenなど、多くのGRADEメンバーが参加しています。
今後、このような分かりやすいエビデンスの提示が普及すると思われます。

COVID-19に関するLiving NMA:利益と害のバランス

2020年8月8日 Posted by aihara

前回紹介したliving NMAの MetaInsight:COVID19では、ランキングのためのP-scoreやSUCRA(surface under the cumulative ranking area (SUCRA)が表示されません。

そこで、自分でベイジアンNMA(R/gemtc 0.8-6)を実施して、利益(all-cause mortality)と害(serious adverse event)の2つのアウトカムについて、それぞれの治療介入の効果を比較したクラスターランキングプロット(Stata)が以下です(採用エビデンスは、covid-nma.com, IDSAからのものです)。

 


 

X,Y軸は、2つのアウトカムのNMAによるSUCRA値です。標準・通常ケアの効果を赤線で示しており、各治療介入(19種類)がプロットされています。
オープンサークルはアウトカム報告がないエビデンスです。現在入手出来たエビデンスからは、縦横の赤線で区切られた4分割のうち、右上区画に表示されている治療(緑色フォント)が標準・通常ケアよりも総死亡が少なく、深刻な有害事象が少ないものです。逆に左下区画の薬物(赤色フォント)は害が少ないが利益も少ないという特徴があります。

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Sutton AlexらのMetaInsight結果(プラセボと標準治療を別々にしていたり、異なる容量の介入を多重比較に組み入れており、より細かな比較)とは若干異なりますが、http://aihara.la.coocan.jp/?p=10962で紹介した効果の大きさやCINeMAによるエビデンスの確実性から、強く推奨するという治療はないことは明らかです。

今後登場するエビデンスによってこれらの結果は迅速に変わっていくと考えられます。

 

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