Category: ‘診断GRADE’

covid-19の血清学的検査の診断精度に関するメタアナリシス

2020年7月3日 Posted by aihara

Diagnostic accuracy of serological tests for covid-19: systematic review and meta-analysis
BMJ 2020; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m2516 (Published 01 July 2020)

(カナダ、ブラジル、米国ボストンの共同研究)

目的:コロナウイルス疾患-2019(covid-19)の血清学的検査の診断精度を決定する。

デザイン:系統的レビューとメタアナリシス

データソース:2020年1月1日から4月30日までのMedline、bioRxiv、medRxiv。5016件の文献が同定され、40件の研究が組み入れられた。バイアスのリスクをQUADAS2で評価し、統合感度と特異度を主要アウトカムとした。

適格基準とデータ分析
適格研究では、ウイルス培養または逆転写酵素ポリメラーゼ連鎖反応の参照標準と比較したcovid-19血清学的検査の感度または特異性、あるいはその両方が測定された。参加者またはサンプルが5人未満の研究は除外された。バイアスのリスクは、quality assessment of diagnostic accuracy studies 2(QUADAS-2)の質評価を使用して評価された。統合された感度と特異度は、二変量ランダム効果モデルのメタアナリシスを使用して推定された。

アウトカム指標
主要アウトカムは、血清学的試験(酵素免疫測定法(ELISA)、側方流動免疫測定法(LFIA)、または化学発光免疫測定法(CLIA)と免疫グロブリンクラス(IgG、IgM、またはその両方)の方法で層別化された全体的な感度と特異度であった。副次アウトカムは、研究によって定義されたサブグループ内の階層固有の感度と特異性であった。

結果:
5016件の文献が識別され、40件の研究が組み入れられた。
患者選択におけるバイアスのリスクは98%がHigh
バイアスのリスク評価が49件で実施された(評価された各集団と方法に1つ)。患者選択に関するバイアスのリスクは98%が「高」(パフォーマンス、解釈に関しては73%がHighまたはUnclear)。外来患者が含まれた研究はわずか10%(4/40)であった。ポイントオブケア検査を評価した研究は2つだけであった。
検査の各方法について、統合された感度と特異性は、測定された免疫グロブリンクラスと関連していなかった。IgGまたはIgMを測定するELISAの統合感度は84.3%(95%信頼区間75.6%~90.9%)、LFIAの66.0%(49.3%~79.3%)、CLIAの97.8%(46.2%~100%)であった。

すべての分析において、統合された感度は、潜在的なポイントオブケア法であるLFIAの方が低かった。統合された特異度は96.6%から99.7%の範囲であった。特異度の推定に使用されたサンプルのうち、83%(10465/12547)は、流行前に検査された集団からのものであるか、covid-19の疑いなしであった。

LFIAの中で、市販キットの統合感度(65.0%、49.0%~78.2%)は非商用検査の感度(88.2%、83.6%~91.3%)よりも低かった。すべての分析で異質性が見られた。感度は、最初の1週間以内(13.4%~50.3%)と比較して、症状の発症後少なくとも6週後(69.9%~98.9%の範囲)で高かった。
IgGまたはIgMを測定するELISAの統合感度は84.3%(95%信頼区間75.6%~90.9%)、LFIA 66.0%(49.3%~79.3%)、CLIA 97.8%(46.2%~100%)であった。

LFIAの中で、市販キットの統合感度(65.0%、49.0%~78.2%)は非商用検査の感度(88.2%、83.6%~91.3%)よりも低かった。すべての分析で異質性が見られた。感度は、最初の1週間以内(13.4%~50.3%)と比較して、症状の発症後少なくとも6週後(69.9%~98.9%の範囲)で高かった。

結論:
covid-19の血清学的検査の診断精度を評価するより質の高い臨床研究が緊急に必要である。現在、入手可能なエビデンスからは、既存のポイントオブケア血清検査の継続的な使用は支持されない。

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診断検査精度研究に対するエビデンスの質評価としてのGRADE評価は記載がありませんが、Lowまたはvery lowか。

■ELISA IgGの感度と特異度の例

 

検査精度に関するエビデンスの確実性を評価するためのGRADEシステム

2020年3月9日 Posted by aihara

[JCE GRADEシリーズ#21] 検査精度に関するエビデンスの確実性を評価するためのGRADEシステム:

■Part1: バイアスのリスクと非直接性
GRADE guidelines: 21 part 1. Study design, risk of bias, and indirectness in rating the certainty across a body of evidence for test accuracy.

https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2019.12.020

■Part2: 非一貫性、不精確さ、出版バイアス、その他のグレードアップドメイン
GRADE guidelines: 21 part 2. Inconsistency, Imprecision, publication bias and other domains for rating the certainty of evidence for test accuracy and presenting it in evidence profiles and summary of findings tables.

https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2019.12.021

診断精度研究に関するGRADEシステムについては、「診療ガイドラインのためのGRADEシステム3版」に記載していますが、上記論文のPart2においては、dose-response relationshipによるグレードアップ例が記載されています。
ROC curve showing a clear and consistent sensitivity-specificity relationship = (the diagnostic equivalent of a dose effect) 

JCE GRADEシリーズ #16:診断

2016年7月17日 Posted by aihara

ついに診断GRADEが出版されました。

GRADE Guidelines: 16. GRADE evidence to decision frameworks for tests in clinical practice and public health. 
J Clin Epidemiol. 2016 Feb 27. pii: S0895-4356(16)00136-0. doi: 10.1016/j.jclinepi.2016.01.032

diag_grade

過去の出版JCEシリーズの抄録の日本語訳は以下を参照ください
GRADE JCEシリーズ


診断検査に関するGRADEの使い方を理解するためには、診療ガイドラインのためのGRADEシステム第2版の第5章と、オンライン資料が役立ちます。

 

診断GRADEとEvidene to Decisionフレームワーク

2016年3月12日 Posted by aihara

診断精度検査に関するGRADEシステムの適用とEvidence to Decision フレームワークについての論文です。

Development of the GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for tests in clinical practice and public health.
Schünemann HJ, Mustafa R, Brozek J, Santesso N, Alonso-Coello P, Guyatt G, Scholten R, Langendam M, Leeflang MM, Akl EA, Singh J, Meerpohl J, Hultcrantz M, Bossuyt P, Oxman AD; GRADE Working Group.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26931285

実際のエビデンステーブル(SoF, iSoF, EtD)などは以下のオンラインデータで閲覧可能です。

http://dbep.gradepro.org/profile/E6E2B650-7F68-405D-96C6-8D2CE131CD9D

CQ:
Should Highly sensitive D-Dimer (ELISA) be used to diagnose DVT in patients with suspected DVT but low pretest probability?

layer one EP

診断GRADEを理解するためには、
「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」第2版が必須です。

 

 

Minds: 診断に関する診療ガイドライン(CPG)の作成

2015年12月15日 Posted by aihara

本日 公開のMinds情報の「ガイドライン作成ページ」です。

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http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/guideline/pdf/special_articles5.pdf
特別寄稿5(2015年12月15日掲載)

診断に関する診療ガイドライン(CPG)の作成

森實敏夫(日本医療機能評価機構)、河合富士美(聖路加国際大学)、小島原典子(東京女子医科大学)

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相変わらず個別研究のindirectness評価で、RoBも、-2~0の評価です。そして、Rとエクセルを利用・・・・。

ところで、肝心のエビデンス総体の質評価や推奨の強さは、具体的にはどのようにして決定するのだろうか。
本解説では、断片的にGRADE要素を挿入しているだけで、肝心の重要部分が欠落しています。

GRADE要素の多くを取り込んでいますが、・・・・
私のGRADE第2版は利用してくれなかったのだろうな。 (^^;

診断検査精度(DTA)に関するbody of evidenceの質評価と、DTAエビデンスに関する推奨の強さに関する日本語資料は、「診療ガイドラインのためのGRADEシステム第2版」と、JRC蘇生ガイドライン2015オンライン版(2015/10/16発表)のみです。

診断に関する診療ガイドラインを作成する際には、診療ガイドラインのためのGRADEシステム第2版と、書籍関連オンライン資料と合わせて活用していただきたいです。

 

JRC蘇生ガイドライン2015: これがGRADEガイドライン

2015年10月17日 Posted by aihara

日本蘇生協議会のJRC蘇生ガイドライン2015が公開されました。

治療介入診断介入について、GRADEシステムの基本が使われています。GRADEガイドラインを作成しようとする方々は、ぜひ参考にしてほしいと思います。

sosei

それにしても、一気に診断GRADE、Evidence to Decision table利用ですからすごいですね。
Mindsシステムを使っている方々は相当な遅れをとったことになりますし、これからも大変つらく複雑なCPG作りとなることでしょう。

今後、さらに予後GRADE質的研究GRADE-CERQual が登場してきます。(^^)

AHA 2015 guidelineは、GRADE改変システム

2015年10月16日 Posted by aihara

ILCOR webサイトで、10/14に、guidelines (ERC 2015, AHA 2015)が公開されました。

AHA 2015 guidelinesは、エビデンスの質や推奨の強さをGRADEシステムを使って評価していますが、最終的にはAHAの分類に変換するという複雑なものです。

●AHAのエビデンスの質:
GRADEの4つのカテゴリ(高、中、低、非常に低)を、AHA LOE(level of evidence)= A, B-R, B-NR, C-LD, C-EOに変換します(下表)。

co
nverting grade to AHA

●AHAの推奨の強さと方向:
推奨の分類は、5種類(Class I, IIa, IIb, III:No benefit, III:Harm)です(下図)。推奨の強さとしては、strong, moderate, weak, の3種類であり、GRADEの基本とは異なっています。

AHA_rec

●具体的なGRADE評価の記載内容は適切だろうか?

例、Part 9: Acute Coronary Syndromes

aha_cq
aha_consensus

Evidence profile

340_ep

観察研究のエビデンスの質を評価する場合は、グレードダウンの5要因に関して問題がない場合に限り、グレードアップについて検討することができる、というのがGRADEのルールである。RoBやinconsistecyに深刻な限界があってグレードダウンとなったエビデンスの質を(効果が大きいからとして)、グレードアップしてはならない。
関連Evidence profileにはGRADEの質が提示されていませんが、(本文に合わせて)very lowとすべきです。

他にも、同じような判断記載や、各アウトカムに関連するエビデンスの質と推奨につながら最終エビデンスが一致しないものがあるようです。

JJRCガイドラインは、本日公開されますが、どうだろうか・・・・・。

診断精度のメタアナリシス論文:RevManとSTATA

2015年10月13日 Posted by aihara

診断精度のメタアナリシス論文の紹介

Diagnostic accuracy of screening tests for COPD: a systematic review and meta-analysis.
BMJ Open 2015;5:e008133 doi:10.1136/bmjopen-2015-008133

RevManを使ってQUADAS2を評価し、STATAを使って二変量ランダム効果モデルのDTAにおける統合感度(Pooled sensitivity)と統合特異度(Pooled specifity)を得る。

GRADE教科書の追加資料-[12](診断精度研究のメタアナリシス)に記載した第2の方法を使った解析です。

しかし、残念ながら、エビデンスの質に関する記載はありません。

dta-copd

診断検査へのGRADEの適用

2015年5月12日 Posted by aihara

GRADE第2版より、

治療介入において確立されたGRADEアプローチは,診断検査にかかわるエビデンスの質と推奨の強さにおいても包括的かつ透明性の高いアプローチを提供することが報告され,診療ガイドライン作成においても活用されている。しかし,アウトカムの視点によりエビデンスの質が異なってくることや,グレードダウン要因としての非一貫性,不精確さ,出版バイアス,およびグレードアップ要因に関する評価基準が十分に確立していない点などの課題が指摘されている。

grade4dta

診断検査精度のエビデンスのグレーディング

2015年1月21日 Posted by aihara

診断検査精度のワークショップとGRADE

以下の#3のメタアナリシスについては”R”を使うようだ。(^^)

http://portal.juliuscentrum.nl/…/language/en-US/Default.aspx
1. Systematic reviews of diagnostic test accuracy (March 2 and 3, 2015)

In this two-day workshop staff members of the DCC will address all aspects regarding question formulation, identification and appraisal of primary studies, meta-analysis and interpretation of a body of evidence regarding diagnostic tests. This is done by following all steps of a systematic review. The workshop is essential for understanding the subject matter of the other two workshops and is directed to healthcare workers, clinicians, researchers, guideline developers and policy makers, who wish to know more about systematically reviewing and synthesising diagnostic evidence.

2. GRADE for diagnosis (March 9, 2015)
Prof Holger Schünemann and dr. Joerg Meerpohl, experts from the international GRADE Working Group, will take you to the process of preparing Summary of Findings Tables and assigning Levels of Evidence to a body of diagnostic evidence according to the GRADE-method. GRADE is recognised as the leading method of appraising the level of evidence to outcomes that are critical for making clinical decisions and recommendations. A framework for going from evidence to recommendation will also be part of this one-day workshop. The workshop is particularly directed to guideline developers and policy makers, but is also very useful for healthcare workers, clinicians and researchers, who wish to learn more about preparing Summary of Findings Tables and applying GRADE for diagnostic questions in systematic reviews or daily practice.

3. Meta-analysis of diagnostic test accuracy (March 23, 2015)
This one-day hands-on workshop will address meta-analysis of diagnostic test accuracy. This type of meta-analysis requires complex statistical methods and special software packages, such as R, Stata or SAS. Participants will be introduced into the ins and outs of hierarchical and bivariate models for diagnostic meta-analysis and practice those methods on the spot. This workshop is intended for researchers (statisticians and epidemiologists), but is also very useful for healthcare workers, clinicians, guideline developers and policy makers who wish to perform diagnostic meta-analyses.