Category: ‘価値観’

閾値モデルの再検討: 患者の価値観

2019年2月23日 Posted by admin

患者の価値観や意向を考慮した行動決定に関する論文です。
The threshold model revisited
Djulbegovic B, Hozo I, Mayrhofer T4, van den Ende J, Guyatt G.
J Eval Clin Pract. 2018 Dec 21. doi: 10.1111/jep.13091

例えば、「どんな静脈塞栓症(VTE)の確率ならば、抗凝固療法の利益が出血を上回るか」、あるいは「どんなVTE再発リスクならば抗凝固療法の利益が出血リスクを上回るか」という2つのタイプの疑問に対処する決断支援モデルです。

計算の詳細は、論文を参照していただくとして、具体的な例で評価してみると次のようになります。

診療ガイドラインのためのGRADEシステム3版のPart2において紹介したトリプルX治療において、アウトカム=心筋梗塞(MI)に関してはRR=0.892、出血率は0.01でした。

心筋梗塞(MI) Event(MI) total Rate
Triple x(MIrX) 394 1564 0.252
Placebo (MI) 457 1618 0.282
RR=0.892
RRR=0.108
出血 (Hrx) 10 1010 0.01

注: MI: myocardial infarction, MIrx: treatment related MI, Hrx: treatment related harms, RRR: relative risk reduction

 

■診断が確実であることを示す確率とアウトとカムの間に依存性がある場合(すなわち、初回イベントによってできた再発素因を診断の定義とする)

●患者の価値観と意向を考慮する


大出血の相対的価値(relative value of bleeding: RVB)を、1から0.05(大出血回避よりも心筋梗塞回避に20倍の価値)に変化させて介入の有効性を評価すると、以下のようになる。

つまり、心筋梗塞回避の価値を大出血回避のそれの4倍(RV=0.25)と想定すると、心筋梗塞発症リスク(Mt)が青線の閾値線(X軸:出血リスク)よりも上にある場合に、トリプルX治療を実施すべきである。

■アウトカムと疾患確率が独立している場合(死亡)

●患者の価値観と意向を考慮する


大出血のイベント率を0~0.05までに変化させて、大出血の死亡に対する相対的価値を1(死亡と大出血が同等の価値)、0.5(死亡は大出血の2倍の価値), 0.05(20倍の価値)の場合で比較すると以下のようになる。


死亡が出血の20倍価値があるとすると(RvB=0.05, 黄色ライン)、出血リスクが 0.01の場合は、死亡のCER 0.2以上ならば、トリプルーX治療を推奨する。

 

GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-31: 推奨決定(4要因): 価値観と好み

2012年8月29日 Posted by aihara

価値観や好みの不確実性、または患者間におけるばらつきが存在する場合は、推奨の強さが低くなる。

どのような管理戦略にも必ず長所と短所があり、患者は常にそれらの間の得失を評価しないといけない。そのため、ガイドラインパネルがある特定の利益、リスク、不便さに対してどのような価値を置くのかによって、推奨や推奨の強さが決まる。

各アウトカムに対する価値観や好みの問題について調べた研究がごく限られているため、価値観や好みに関しては常に大きな不確実性があるとする意見もあるかもしれない。一方、価値観や好みに関する系統的な研究もあり、ガイドラインパネルメンバーも患者との関わりを通して新たな知見を得てきた。

臨床医が直接患者の好みや価値観を聞きだし、ガイドラインパネルが集団ベースの研究から価値観や好みの推定値を取得するのが理想的だが、そのような研究は入手できないことが多い。価値観や好みの判断が推奨の解釈において特に重要な意味をもつときは、 著者は推奨を作成する際に考慮した主要な価値観や好みについて説明する必要がある。

参考: GRADEハンドブック、価値観か好みにおける確信

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 ■シナリオ: スライド #106

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