2019年2月23日 Posted by admin

閾値モデルの再検討: 患者の価値観

患者の価値観や意向を考慮した行動決定に関する論文です。
The threshold model revisited
Djulbegovic B, Hozo I, Mayrhofer T4, van den Ende J, Guyatt G.
J Eval Clin Pract. 2018 Dec 21. doi: 10.1111/jep.13091

例えば、「どんな静脈塞栓症(VTE)の確率ならば、抗凝固療法の利益が出血を上回るか」、あるいは「どんなVTE再発リスクならば抗凝固療法の利益が出血リスクを上回るか」という2つのタイプの疑問に対処する決断支援モデルです。

計算の詳細は、論文を参照していただくとして、具体的な例で評価してみると次のようになります。

診療ガイドラインのためのGRADEシステム3版のPart2において紹介したトリプルX治療において、アウトカム=心筋梗塞(MI)に関してはRR=0.892、出血率は0.01でした。

心筋梗塞(MI) Event(MI) total Rate
Triple x(MIrX) 394 1564 0.252
Placebo (MI) 457 1618 0.282
RR=0.892
RRR=0.108
出血 (Hrx) 10 1010 0.01

注: MI: myocardial infarction, MIrx: treatment related MI, Hrx: treatment related harms, RRR: relative risk reduction

 

■診断が確実であることを示す確率とアウトとカムの間に依存性がある場合(すなわち、初回イベントによってできた再発素因を診断の定義とする)

●患者の価値観と意向を考慮する


大出血の相対的価値(relative value of bleeding: RVB)を、1から0.05(大出血回避よりも心筋梗塞回避に20倍の価値)に変化させて介入の有効性を評価すると、以下のようになる。

つまり、心筋梗塞回避の価値を大出血回避のそれの4倍(RV=0.25)と想定すると、心筋梗塞発症リスク(Mt)が青線の閾値線(X軸:出血リスク)よりも上にある場合に、トリプルX治療を実施すべきである。

■アウトカムと疾患確率が独立している場合(死亡)

●患者の価値観と意向を考慮する


大出血のイベント率を0~0.05までに変化させて、大出血の死亡に対する相対的価値を1(死亡と大出血が同等の価値)、0.5(死亡は大出血の2倍の価値), 0.05(20倍の価値)の場合で比較すると以下のようになる。


死亡が出血の20倍価値があるとすると(RvB=0.05, 黄色ライン)、出血リスクが 0.01の場合は、死亡のCER 0.2以上ならば、トリプルーX治療を推奨する。

 

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