訂正：
弘前保健所管轄の対象人口が計算していたものよりも実際には広く、分母としては30万人台でした。実際の感染発生者は弘前市が多いのですが、対象地区10万人/Wあたりの割合とすると以下のように変わります。（申し訳ございません）
Category: ‘COVID-19’
弘前コロナ：訂正
弘前COVID-19：接待を伴う飲食店クラスターの最近1週間
青森県弘前市で接待を伴う飲食店クラスターにて、有症状者が発生したのが10/1です。
その後の大クラスターにつながり、10/10～11頃に営業休止になったものの、利用客からの二次感染急増（KAK病院における発生も含め）、さらには三次感染が発生している現状です。
では、営業休止から2週間たつ現状では、感染状況はどうでしょうか？ 最近1週間が以下です。
この図は、COVID-19感染拡大の初期の感染者id38～83は表示せず、最近の1週間のPCR陽性例を示しています。
注：シャモンクラスター全体はこちら。コロナ感染-弘前_シャモンクラスター.pdf
感染者の特徴、および対応方針が以下です。
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●当初のシャモンスタッフからの感染例（利用客）は減少しています。
●利用客と接触・同居している感染例（灰色セルで、左横に接触者である緑の＃）が増えています。
●ところが、シャモンが休業した時点（縦の青点線）から約2週間経過しているにもかかわらず利用客からの有症状者が出現しています。
これらの例は、他の利用客からの二次感染の可能性もありますが、各自が行動自粛していたとするとすれば10～14日程度では不十分な可能性があることを示唆しています。あるいは検査偽陰性例の他の利用者と行動を一緒にしていた可能性も否定できません。
●従って、長期にわたり毎日の健康チェック（体温や呼吸器症状、嗅覚・味覚異常などの有無）が必須です。
●いずれにしても、シャモンを利用しながら検査を受けていない方々は、感染拡大防止という視点から、早急にPCR検査を受けてほしいです。このような方々の多くは、おそらく2週間完全待機ということはほぼ通常の生活を送っている可能性がありますが、「自身の行動が感染を拡大している可能性がある」と認識すべきと思います。
●また、現時点では”感染陰性の確認”を”コロナ抗原迅速検査”で実施することは不適切と考えられます。
（特異度の高い抗原検査で陽性ならば、コロナ感染症です）
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弘前市では夜の飲食店の時短や一部自粛となっていますが、適切な感染拡大防止策を講じておられる「接待を伴わない飲食店」は、大変な被害でしょう。
弘前COVID-19（10月24日）：PCRや抗原検査を過信してはならない
弘前市で拡大しているCOVID-19感染者の年齢分布です（非公開の未成年者は含まれていません）。
男性は40～60代、女性は40～50代が多いことが分かります。
感染者のルートを見ると、いまだに飲食店（シャモン）「客」（有症状）が出現している。
これは、検査許容範囲をこえる検体数があり、処理能力がダウンしているせいもあるのだろう。検査処理数のアップが必須で、さらには各医療機関における検査を実施することも必要であることを示唆している。
さらには、医療機関における発症例、さらには「シャモン」関連の発症例をみると、「接触者2週間待期」というのが甘い可能性がある。（医療施設において検査必要と判断された者が一度はPCR陰性で、（おそらく職務継続したのか）症状が出たために再度実施したPCR検査で陽性と）。
ましてや、PCR陰性なので職場早期復帰などとは論外でしょう。この辺は検査の感度から当たり前なんですが・・・・”抗原陰性”なので仕事継続などもお話にならない。
●10月24日夜での最終発表による分析が以下です。
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コロナPCR検査や抗原検査結果を過信してはならない。
PCRの偽陰性率（感染しているのに検査陰性）は20-67％！ スワブ鼻腔感度63％、咽頭32％、・・・・
ref: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2768391
青森県弘前市のコロナ感染の現状：二次感染者が漸増
青森県弘前市のコロナ感染はピークをすぎたように思いますが、二次～三次感染が増えてきています。
また、接待を伴う飲食店に関連したPCR陽性者がいまだに出現し、しかも有症状です（後述のpdf）。
●10/1の発端者からの経時的な感染症発生。
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上記pdfをみてわかるように、当初はシャモン関係の感染者が多かったものの、当然ながら最近は二次感染者が多くなっています（しかも無症状の割合が多い傾向）。しかし、いまだに、シャモン関連の感染者（しかも症状あり）が出現しており、利用客のおよそ80人がいまだ不明です。
また、弘前コロナ感染の中で、行動把握ができていない２ケース（#98, 115）にさらに１例（#153）が加わりました。
さらには、KAK医療機関においていまだに有症状感染者が報告されています。
まあ、この田舎の流行トレンドが、東京などの都会では、近距離で同時多発しているのでしょう。
（最後に、本内容は個人的に収集したデータに基づいたものですので、正確な情報は保健所や県の担当者に問い合わせ願います）
青森県弘前市のコロナ感染の現状：ステージ３～４！
青森県弘前市（地元です）においてコロナウイルス感染患者が急増している実態が以下です。
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●10月1日に発端者と思われる有症状者（接待を伴う高級飲食店スタッフ）が出現し、その後に、飲食店利用者からのコロナ感染者が発症し診断されたのが10月12日です。
●その後感染者が急増し、13人（10/15）、24人（10/16）、14人（10/17)と2桁台の数が続いています（青い棒グラフ）。
●しかも、感染者のほとんどは、直接的あるいは間接的な飲食店関連の感染です（オレンジ色の棒グラフ）
●1週間単位の感染者数として傾向をみると、10/15頃から急増し、直近の1週間では、83人/週です（黒色の線）。
●そして、人口10万人/週単位に換算すると、10/16には24.3人、10/17には32.5人です（赤色の点線）。
つまり、それぞれ「ステージ３（15人/10万人/週）以上」、「ステージ４（25人/10万人/週）以上」の基準を超えています（横の灰色点線）。
■4つのステージと6指標とは
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４つのステージと6つの指標からは、現状は、ステージ３の後半からステージ４と判断されます。
つまり、爆発的な感染拡大を視野に入れて、厳格な感染拡大予防策が必須です。
感染の恐れがある期間に（9/28～10/10）、接待を伴う高級飲食店を利用した客の約180人のうち、検査済みは69人だけで、100人超が特定に至っていない。
なお、感染増加地区に関しては、自主的行動規制はもちろん、（都道府県レベルではなく）市レベルの「感染者/10万人/週」の公開が「Go To」による影響を抑えることができると思います。
レムデシビルの推奨とその根拠：NIH
COVID-19の治療に関して、NIHガイドラインによれば，
「薬剤が不足している場合，レムデシビルは補助的酸素治療を必要とする入院患者，ただし高流量酸素，非侵襲的換気，人工呼吸，ECMOは必要としない場合に優先的に用いる．」
（Sanford）
●NIHガイドラインにおける推奨の強さとエビデンスの質が以下です。
NIHの分類は、GRADEとはだいぶ異なっていますね。
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COVID-19に関しては、さまざまな診療ガイドラインが公開されていますが、判断の根拠となっている、「推奨の強さとエビデンスの質」がどのような評価基準によるものかに注意が必要です。
COVID-19のliving Network meta-analysis
COVID-19のliving Network meta-analysis:MetaInsight: COVID 19（2020/10/5時点）
https://crsu.shinyapps.io/metainsightcovid/
・介入数＝41
・研究数＝51
・ネットワークにおける患者総数＝19,989
・ネットワークプロット＝直接データのあるペアワイズ比較数は以下のように51件
・標準治療と比較したフォレストプロット（効果指標＝RR）
各アウトカムについて研究のRoBは提示されていますが、GRADEのエビデンスの確実性については未評価です。したがって、読者は自身でGRADE評価する必要があります。
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ステロイドにはクラス効果、あるいは投与ルートの違いによる差があるのだろうか、それともRoBを含めたGRADEドメインのなにかか・・・・
methylprednisoloneパルス（250mg/d x 3d）の効果は非常に大きい（High RoB）：RR 0.17 (0.04～0.69)、RD -0.29 (-0.47～-0.12)
コロナウイルス感染に対するインターフェロン産生を妨げる遺伝子変異が重症患者で多い
Biotoday（2020/9/28）から：https://www.biotoday.com/view.cfm?n=92792
インフルエンザウイルスへの1型インターフェロン（1型IFN）免疫応答に携わることが知られる13遺伝子の恐らく機能損失変異が重症の新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染（COVID-19）肺炎入院患者659人には無症状～軽症感染者534人に比べて多く、重症感染者の少なくとも3.5％（23/659人）はそれら13遺伝子のいずれかを損なっており、それら遺伝子欠損はSARS-CoV-2への1型IFN生成/反応を妨げることが示されました。
また、重症COVID-19肺炎患者987人の約10人に1人（10％；101人）が1型IFN（IFN-ωやIFN-α）阻害（neutralizing）自己抗体を有しており、生まれながらの1型IFN生成欠損を模すそれらの自己抗体は1型IFNによるSARS-CoV-2感染阻止を妨げることが細胞実験や感染者の血漿解析で示唆されました。
1型IFN阻害自己抗体が認められた101人の殆ど95人（94%）は男性でした。
健常人1,227人の自己抗体保有率は僅か0.33％（4/1227人）、無症状～軽症SARS-CoV-2感染者663人にいたっては自己抗体は認められませんでした。
今回の結果によると男性と女性の重症COVID-19肺炎のそれぞれ少なくとも13％と3%が1型IFN阻害自己抗体を要因とすると著者は言っています。
【2020年9月28日追記】IFNに自己抗体を有する人やIFN応答遺伝子変異を有する人はCOVID-19に先立って入院を要するほど深刻なウイルス感染症に陥った経験はなく、SARS-CoV-2を防ぐのに我々の体は他のウイルス疾患予防に比べて1型IFNをより頼りにしているようだとカリフォルニア大学のインターフェロン研究免疫学者Elina Zuniga氏は言っています。
今回の2試験の結果は回復者からの血漿によるCOVID-19治療に影響します。回復者からの血漿にはIFN中和抗体が含まれている恐れがあり、気づかずに投与してしまうことはあってはならず、血漿からIFN中和抗体を取り除く手立てが必要です。
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回復期の血漿に関するガイドラインとしては、
●IDSAは
”IDSA guideline panel recommends COVID-19 convalescent plasma only in the context of a clinical trial. (Knowledge gap)”
●Australian guidelines for the clinical care of people with COVID-19は
”For people with COVID-19, do not use convalescent plasma outside of randomised trials with appropriate ethical approval.”
●サンフォードでは
”有効性は証明されていない”
国内のCOVID-19の迅速リビングガイドライン
日本集中治療医学会と日本救急医学会によるCOVID-19のリビングガイドライン
日本版敗血症診療ガイドライン2020（J-SSCG2020）特別編 COVID-19薬物療法に関するRapid/Living recommendations の公開
https://www.jaam.jp/info/2020/info-20200831.html?fbclid=IwAR0qjh6BzHP_bMg2d3eHBGcHwWwKP8mCZK5TjiZGNYtVP9OM9keIwNyvKi4
私もコアメンバーとして参加し、およそ３か月で完成した迅速/リビングガイドラインです。(^^)
当然ながら、GRADE準拠で、
診療ガイドラインのためのGRADEシステム３版」（相原、2018）に基づいています。
このガイドラインには以下のようないくつかの特徴があります。
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1.計画から推奨作成まで３か月で完了した。
2.GRADE ADOLOPMENTに従い、既存のリビングSR/NMAを利用した迅速ガイドライン作成を目標としたが、直接エビデンスを採用した。
3.迅速ガイドライン作成手法は、GIN-McMaster Guideline Development Checklist extension for rapid recommendationsに準拠している。
4.GRADEにおける「エビデンスから推奨」の決断基準は、基本的にGRADEコンテキスト化アプローチに従っている。
5.最終的には、「GRADEを利用したという最低限の６基準」を満たしている。
6.リビングガイドラインであり、今後は、基本的に１～２週間で、推奨やエビデンス総体の確実性を更新していく。
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COVID-19薬物療法に関するRapid/Living recommendations（ver.1.0.0）に携わる機会をいただき、感謝しております。
COVID-19: 回復患者血漿を米国FDAが許可
新型コロナウイルス感染（COVID-19）入院患者への回復者血漿使用を米国FDAが日曜日23日に許可しました。
https://www.jwatch.org/fw116965/2020/08/23/covid-19-convalescent-plasma-limited-spread-child-care
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COVID-19の入院患者35,000人の7日死亡率は、診断から3日以内に輸血された患者では9％、4日以上後に輸血された場合は12％。
抗体レベルの高い回復期の血漿を使用すると、抗体レベルの低い血漿よりも死亡率が低くなり、総死亡が約35％減少。しかし、試験にはプラセボがなく、査読も受けていないものです。
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リビングガイドラインでは・・・
以下のように「推奨反対」（エビデンスの確実性：very low）です。
総死亡、臨床的回復、退院のアウトカムには有意な効果はなく、72時間後のウイルス陰性化に関してのみ有意差がある程度です。
●IDSAガイドライン
やや古いですが（6/22）、RCTや観察研究によるエビデンス要約で、確実性は「very low」です。
観察研究の総死亡アウトカムはHR 0.34 (0.13-0.89）と介入優位ですが、RCTでは否定的です（RR 0.65, CI:0.29-1.47）。
