Category: ‘利益相反’

financial COIと intellectual COI -(4): Guidelines 2.0

2015年11月20日 Posted by aihara

GRADE2版で紹介している、Guideline 2.0(*): GIN-McMaster guideline development checklistは、良質な診療ガイドライン作成につながる可能性が高いツールで、オンライン版も公開されています。

●診療ガイドライン作成の全プロセスにCOI検討が必要

診療ガイドライン作成のプロセスのすべてに、利益相反に関する検討事項が必要であることを示しています。

gin_mcmaster

●CQ作成前に重要なプロセスがある

診療ガイドライン作成の第一ステップは臨床疑問の設定ではなく、その前に非常に重要なステップがあることを認識する必要があります。
すなわち、(1)組織、予算、計画、ならびにトレーニング、(2)優先順位の設定、(3)ガイドライングループのメンバー構成、(4)ガイドライングループプロセスの確立、(5)対象読者とトピックの選択、(6)消費者と利害関係者の関与、(7)利益相反の検討、です(以下図の赤枠部分)。

gin_mcmaster-2

その他のトピックについては、GRADE2版の追加資料ー#4(p246-9)を参照ください。

●GIN-McMaster checklistのCOIチェック項目

具体的なCOIに関するチェックリストが以下の7項目です。

coi-3

(*):guideline 2.0:GIN-McMaster guideline checklistについて報告した論文(Schunemann H, et al)が、”Guidelines 2.0: systematic development of a comprehensive checklist for a successful guideline enterprise” CMAJ. 2014 Feb 18;186(3):E123-42.です。

 

financial COIと intellectual COI -(3): AT9のCOI

2015年11月20日 Posted by aihara

AT9(Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines)において、COIカテゴリと例が以下です。

coi_at9

また、COIGridエクセルに記載されている”COIの定義(definition of Conflict of Interest)”を翻訳したものの一部が以下です。

coi_translated

翻訳全文内容は以下からダウンロードを。

www.grade-jpn.com/coigrid_translated.docx

 

 

 

financial COIと intellectual COI -(2): AT9 guidelineとCOIGrid

2015年11月19日 Posted by aihara

financial COIと intellectual COI を記載した具体例が、AT9 (Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed) ガイドラインのCOI開示です。

Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guideline

coi

以前はDLできていたエクセルファイル(COIGrid)が、なぜかリンク切れのようで不可能となっていますので、エクセルシートの一部の画像のみ紹介ということにしました。
(オリジナルの資料には、39件の推奨項目に関連した11人のパネリストの金銭的COIと知的COIの開示が記載されています)

エクセルのCOIGridへのリンクはエラー表示となりますが、実際の診療ガイドラインにおいては、methodolodyや各ガイドラインに、Financial/nonfinancial disclosuresの記載があります。
例:http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=1159412

国内のGRADEガイドライン作成者は、このようなレベルのCOI開示に”挑戦”してほしいです。
不可能ならば、せめてIOM基準に従ったCOIの管理にしていただきたいと思います。

「信頼できる診療ガイドライン作成のための基準」の2.4

2.4 除外

  • GDGメンバーはできる限りCOIを有すべきでない
  • 状況によっては,当該CPGに関係するサービスが収入源の大部分を占める関連分野の臨床専門医のようなCOIを有するメンバーなくしてはGDGが作業を遂行できない場合がある
  • COIを有するメンバーはGDG のメンバーの半数以上を占めるべきではない
  • COI を有する者が議長もしくは副議長を務めるべきではない
  • 資金提供者はCPG作成に一切関与すべきでない

 

financial COIと intellectual COI -(1)

2015年11月18日 Posted by aihara

Conflict of interest(COI)の定義(IOM)は、
「主要な利害に関わる専門的判断や行動が従属的な利害により不当に影響されるリスクを伴う一連の状況」です。
http://www.grade-jpn.com/iom/coi.html

診療ガイドラインの作成に関わるメンバーは、financial COI(金銭的利益相反:primary, secondary)と intellectual COI(知的利益相反:primary, secondary)を開示しないといけません。そして、primary COIを有するパネルは特定の推奨にかかわる最終決断に参加してはいけません。

■COIカテゴリとCOI例

Akl E, et al. JCE 2014; 67:1222-8

coi_at9

■国内の診療ガイドラインのCOI記載例

COI

この記載内容だけでは、診療ガイドラインにおいて作成した各推奨について、だれが、どの企業と、どのような経済的関係なのか全く分かりません。
また、financial COIとは別に intellectual COIがどうなっているのかも不明ですし、primry COIを有するパネリストが推奨作成作業から辞退したのかどうかも全くわかりません。

つまり、ある企業から支援を受けているパネルが、自身の研究論文を組み込んだエビデンスを使って、当該企業の薬剤使用に関して「strong recommendation/high QoE」としたかもしれません。

これまでの国内の診療ガイドラインにおいては、financial COIとintellectual COIを明確に記載しているものは、いまだ見当たりません。

診療ガイドラインとCOI

2015年1月6日 Posted by aihara

診療ガイドラインにおけるCOIの問題をとりあげる記事が多くなってきた。

国内の診療ガイドラインにおいては、“診療ガイドラインの定義は~~~” とIOMの基準を明記しているものが多いものの、IOMによる「信頼できる診療ガイドライン作成の基準」を順守しているものは少ない。

0106

基準2には、COIに関して以下の記述がある。

2.1 ガイドライン作成グループ(GDG:Guideline Development Group)の選定の前に,まずメンバー候補である各個人は,作成グループの活動とのCOI発生になりうるあらゆる利害や活動を,GDG 召集者に書面にて開示すべきである.
●開示文書には,CPGの内容に関わる現在および今後のあらゆる商業的(臨床医にとってかなりの収入源となっているサービスを含む),非商業的,知的,組織的活動,ならびに患者/公的活動を含めるべきである
2.2 GDG 内におけるCOI開示
●GDG 候補メンバーは各自の全COI を報告し,これから構成されようとするGDG において,その作業開始前にこれらのCOIについて検討すべきである
●各パネルメンバーは,各自のCOI がCPG 作成プロセスや特定の推奨にどのような影響を及ぼしうるかを説明すべきである
2.3 辞退
●メンバーは,CPG 推奨に影響されうる利害を有する団体のマーケティング活動や諮問委員会に対する自身または家族の財政的投資から辞退すべきであり,これらに参加すべきではない.
2.4 除外
●GDGメンバーはできる限りCOIを有すべきでない.
●状況によっては,当該CPGに関係するサービスが収入源の大部分を占める関連分野の臨床専門医のようなCOI を有するメンバーなくしてはGDGが作業を遂行できない場合がある.
●COIを有するメンバーはGDG のメンバーの半数以上を占めるべきではない.
●COI を有する者が議長もしくは副議長を務めるべきではない.
●資金提供者はCPG作成に一切関与すべきでない

診療ガイドラインと利益相反-3

2013年6月7日 Posted by aihara

心不全ケアのAHA2013ガイドラインが公開されました。
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

AT9(*)のガイドラインと同様に、Guidelines and Documents Task ForcesのCOIを含めた包括的な情報が公開されています。Guidelines and Documents Task Forces

COI公開とはこうあるべきということを日本のガイドライン関係者は認識してほしいです。
日本の診療ガイドラインにおいてよくあるような単に「利益相反に関する申告項目」を紹介するだけでは、学術論文において「方法」だけを記載して「結果」を提示しないことと同じです。

*AT9: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

診療ガイドラインと利益相反-2

2013年5月8日 Posted by aihara

Diovan臨床試験に関して、今度はJikei Heart StudyのLancet論文でのCOI報告不備が発覚しました。Lancet論文における解析担当者Noburo Shirahashi氏がノバルティス社社員であることを記しておらず大阪市立大学との関連だけが記載され、そして大阪市立大学はNovartis社から100万ドル以上の寄付を受けていていたということです。
ractions?! Conflicts?! Novartis Probes Diovan Research | Pharmalive

利益相反:COI(conflict of Interest)の定義やCOI報告の実態とはどのようなものだろうか?
サンシャイン条項(注1)や透明性ガイドラインが国内外で議論されていますが、診療ガイドラインと利益相反-1につづいて、Clinical Practice Guidelines We Can Trust (IOM)に記載されている内容などを参考にして解説したいと思います。

COIに関するいくつかの定義
米国医学研究所(Institute of Medicine)の 『医学研究、教育、診療における利益相反(Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice)』 に関する2009年報告書では、COIを 「主要な利害に関わる専門的判断や行動が従属的な利害により不当に影響されるリスクを伴う一連の状況」 と定義しています。

ガイドライン作成組織(*)のCOI方針に関する最近の包括的レビューでは、COIとは 「独立した第三者から見て、専門家としての個人の行動や決断が金銭面や学術面での昇進、診療上の収入源、あるいは社会的立場などの個人的利益により動機付けられているのではないかと合理的に疑われるような、個人の私的利害と職務の間の相違」 ならびに、「先入観を持たずして科学的疑問にアプローチする個人の能力に影響を及ぼしうる金銭的または知的関係」 であると捕捉説明しています(Schünemannら 2009)。

CPG固有の知的COIに関しては、
「ある特定の推奨に関する個人の判断に不当に影響するような、ある特定の見解への固執を生じさせうる学術的活動」 と定義しています(Guyattら 2010)。

*:米国心臓協会(American Heart Association)、米国胸部疾患学会(American Thoracic Society)、米国胸部専門医学会(American College of Chest Physicians)、米国内科学会(American College of Physicians)、世界保健機関(World Health Organization)を含む全てのCPG作成機関による金銭的、知的利益相反を網羅したCOI方針の策定が急速展開しており(Guyattら 2010、Schünemannら 2009)、作成されたガイドラインにおいてCOIの管理や開示内容を知ることができます。

診療ガイドラインにおけるCOIの管理報告の実態
COIが医療上の意思決定者に影響を及ぼしうるという概念は広く認識されているものの、専門学会により執筆された431件のガイドラインの評価において、その67%がガイドライン作成パネルメンバーに関する情報を開示しておらず、COIの基本的評価さえ実行不可能であることが報告されています(Grilliら 2000)。また、米国ガイドライン情報センター(National Guideline Clearinghouse)の200件を超える診療ガイドラインの調査では、その半数以上でガイドラインの金銭的スポンサーやガイドライン著者の金銭的利益相反に関する情報が含まれていないことが確認されており(Taylor 2005)、診療ガイドライン作成に携わる有力医師の60%は企業から何らかの研究資金供出を受けていたという報告(Choudhry 2002)もあります。

以上から、透明性の高い診療ガイドラインを作成する組織はCOIの管理と報告を改善する必要があります。

注1:サンシャイン条項: 2010年3月に米国医療保険改革の一環として成立した法律で、製薬・医療機器関連の企業に、医師・医療機関などへのすべての支払いの開示を義務付け、その内容を2013年度からウエブサイト上で公開するというもの。
これを受けて日本では日本製薬工業協会は、企業活動と医療機関等の関係の透明性ガイドラインを策定(2011年1月)しましたが、日本医師会などの猛反発もあって1年先送りとなりました(2013年3月)。

ちなみに、ノバルティス ファーマ株式会社は医療機関等との関係における
透明性ガイドライン
を公開していますが、ディオバン論文撤回に関しては、「医師主導研究であり、会社より主導医師への資金提供はない」とコメントしています。

診療ガイドラインと利益相反-1

2013年4月2日 Posted by aihara

診療ガイドライン作成のためにGRADEアプローチを使う目的の一つは透明性を高くすることですあり、これはエビデンスの質評価や推奨の強さの判定だけではなくガイドライン作成の全過程について透明性が高いものにするという意味です。信頼できるガイドラインを作成するためには、利益相反の管理が重要です。

iom_cpg

IOMの「信頼のおける診療ガイドライン作成のための基準」
Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines (CPGs) の、

第1基準が、透明性の確保であり
第2基準が、利益相反(COI: conflict of interest)の管理です。

■利益相反(Conflict of Interest) の定義:IOM
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IOM defined COI as “A set of circumstances that creates a risk that professional judgment or actions regarding a primary interest will be unduly influenced by a secondary interest”

「主要な利害に関わる専門的判断や行動が従属的な利害により不当に影響されるリスクを伴う一連の状況」
[IOM Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice)』 に関する2009年報告書]
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利益相反の開示だけでその影響を最小限にできるのかについては疑問があるものの、診療ガイドライン作成メンバーの金銭的利益相反を開示することはいまや常識となっています。
また、金銭的利益相反には金額や期間の規定があるものの、知的利益相反は無期限であることを、ガイドラインパネルはよく認識する必要があります。

エビデンスの質と推奨の策定のGRADE frameworkを適切に利用したとしても、金銭的・知的利益相反の問題があるならば、そのCPGの信頼性は損なわれることになります。利益相反に影響されない推奨を作成するために、どのようは戦略をとっているかが、ガイドライン作成チームに求められています。

■このような状況で、国内の利益相反に関する方針が、このたび発表されました。

原稿料、講演料などの謝礼金額開示に反発情報公開を先送りにした医師会の反撃
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製薬業界の“弱み”が露呈した予想通りの結論だった。

新薬を開発する製薬企業の業界団体である日本製薬工業協会(製薬協)は、3月下旬に開いた総会で、日本医師会などの猛反発を受け、2013年度から予定していた情報公開を一部変更した。

具体的には、13年度から予定していた各製薬企業が医師に支払った原稿料や講演料などの個別金額の公表について、1年先送りにすることを決めたのだ。

ところが、自分の個別金額がネット上で白日の下にさらされることを知った医師からは、「週刊誌のネタにされる」「世間や同僚からねたまれる」「子供が誘拐される」などの反対意見が続々と出始めた。

ある内科医は「講演料は通常でも数十万円、有名教授などでは数百万円以上の金額が支払われる。製薬企業は(公表の)同意書を持ってはくるが、じっくり読まない医師もいる。まさか個人名までが公表されるとは思わなかった医師も多いのでしょう」と説明する。
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なんとも情けない話です。
このCOIに関しては、今後もとりあげていきます。

利益相反とイレッサ肺癌ガイドライン

2008年10月15日 Posted by aihara

イレッサという肺癌治療薬剤・・・約2千万円の寄付が、製薬会社から、肺癌治療ガイドライン作成委員の3名に資金提供ということです。(2週間前のニュース、2008/10/1)

特に、目新しい驚きのニュースではないのですが、問題は、
「副作用死が多発し問題化した肺がん治療薬「イレッサ」を巡り、使用継続を容認するガイドラインを作った日本肺癌(がん)学会が、ガイドライン作成委員と製薬会社との経済的関係について、厚生労働省などからの開示要請を拒否している」ことです。さらに、(イレッサに関する診療ガイドラインの影響もあるのか)、国内の一部の臨床医が、「肺癌患者」というだけで、イレッサ治療実施の選択肢を考えているという事実があることです。

海外と日本の対応の比較:
■2004年12月、米国FDAからイレッサに関する声明文が発信され、他の治療に失敗した非小細胞肺癌患者において、イレッサ(ゲフィチニブ)投与群とプラセボ群とを比較した大規模臨床試験において、イレッサ投与群は生存率延長を示さなかったという製薬会社からの報告を元に、一般臨床での新規患者でのイレッサ使用は禁止となりました。

■イレッサは、すでにアストラゼネカ社によってEUでの販売承認申請が取り下げられています。

■日本では、たった50例程度の試験で承認され、2002年発売となりました。その後多くの副作用が報告されているにもかかわらず、いまだに欧米人とは異なってイレッサは有効例もある、とした考えです。・・・副作用の問題が大きいという不利益を無視している臨床医が少なくないことが大きな問題です。
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診療ガイドライン作成に関与するすべてのメンバーは、利益相反という点に注意しないといけない。すなわち、なんらかの金銭的、あるいは非金銭的な利害について、申告する必要があり、それは「臨床研究のルール」です。ガイドラインの結果になんらかの影響を及ぼすような場合は、ガイドライン作成のメンバーからは除外されないとならないということを意味しています。

日本肺癌学会は、ガイドライン作成委員会と製薬会社との経済的関連について、厚生労働省などからの開示請求を拒否している!ということは大きな驚きです。

欧米で中止となった薬剤が、日本では診療ガイドラインで推奨され、しかもそのガイドライン作成委員が薬剤メーカーから金銭を受け取っていた、そして、ガイドライン作成委員会では、経済的関連についての詳細報告は拒否している。

だれがみても、不自然ですが・・・・ ところが、近隣の臨床医は、喫煙暦の長い、男性の肺癌患者にイレッサ治療を考えている、・・・・このギャップはいかにして、解消できるのだろうか。

利益相反についてのガイドライン
利益相反

利益相反指針

2008年7月25日 Posted by aihara

日経メディカルの記事:「臨床研究に関する倫理指針を見直し」 (2008.7.24)

厚生科学審議会科学技術部会(部会長:国立がんセンター名誉総長の垣添忠生氏)は7月23日、「臨床研究に関する倫理指針」の見直しを了承した。2009年4月1日に施行。

今回の見直しでは、臨床研究の質を、倫理的側面と科学的側面の両方で向上させることを狙っている。
主な見直しのポイントは、
(1)臨床研究を介入研究と観察研究に分け、被験者への補償やインフォームド・コンセントなどの扱いに差を付けた
(2)医薬品、医療機器による介入を伴う研究、および手術などの侵襲性の高い研究について、国内の臨床研究データベース(UMIN臨床試験登録システムなど)への登録を義務付けた
(3)医薬品、医療機器を用いた介入研究では、被験者に生じた健康被害の補償のために、保険などの必要な措置を講じることを義務付けた
(4)研究者に対して、臨床研究の倫理など必要な知識について、あらかじめ講習を受けることを義務付けた
(5)多様な倫理審査委員会を認める代わりに、委員名簿、開催状況、会議の記録の概要などについて、年1回、厚生労働省に報告することを義務付けた、など

参考:
がん臨床研究の利益相反指針(2007.10.25)