GRADEでは、ガイドラインパネルが望ましい帰結と望ましくない帰結のバランスについて確信を持てない場合（つまり「低」または「非常に低」の確信性を正当化するエビデンスである場合）は強い推奨を提示すべきでないと提唱しています。ただし、状況によっては効果推定値の確信性が「低」または「非常に低」でも強い推奨が正当化される場合があり、これらをGRADEでは、整合性に欠ける推奨（discordant recommendation）と定義しています。
（GRADE教科書 140-141pを参照）
そして、GRADEワーキンググループは、この”整合性に欠ける推奨”に該当する状況として、5つの典型的状況を明らかにしています。
●効果推定値の確信性が 「低」 または 「非常に低」 にもかかわらず、ガイドラインパネルが強い推奨（整合性に欠ける推奨）を提示することが合理的であると考えられる典型的状況
| 典型的状況 | 効果推定値の確信性（エビデンスの質） | 利益と害のバランス | 価値観と好み | |
| 利益 | 害 | |||
| １．致死的な状況である。 | 「低」または「非常に低」の確信性 | 非重要（「非常に低」 ～ 「高」） | 介入により、致死的な状況において死亡率が低下するかもしれない。 有害イベントは甚大なものではない。 |
不確実ではあるが命が救われるかもしれない利益に非常に高い価値が置かれている。 |
| ２．利益は不確実で、害は確実である。 | 「低」または「非常に低」 | 「高」または 「中」 | 利益があると考えられるが、不確実である。 相当な害が実証済みである。 |
不確実な利益よりも、確信のある有害事象にはるかに高い価値が置かれている。 |
| ３．同等であると考えられるが、1つの選択肢が明らかにより低リスク・低コストである。 | 「低」または「非常に低」 | 「高」または 「中」 | 一連の選択肢で、利益の大きさは（不確実ではあるが）明らかに類似している。競合する一連の選択肢の1つは、より害が少なく低コストであることに確信がある。 | 害の低減に高い価値が置かれている。 |
| ４．利益が類似していることの確信は高いが、1つの選択肢がより高リスク・高コストと考えられる。 | 「高」または「中」 | 「低」または「非常に低」 | 一連の治療戦略で利益の大きさが類似していることが実証されている。1つの選択肢で明らかに害が大きい可能性が（不確実ではあるが）高いものと見込まれる。 | 害増大の可能性を回避することに高い価値が置かれている。 |
| ５．甚大な害の可能性がある。 | 非重要（「非常に低」～「高」） | 「低」または「非常に低」 | 介入に重要な害がある可能性があり、利益の大きさにはばらつきがある。 | 害増大の可能性を回避することに高い価値が置かれている。 |
（参考文献1より）
この”整合性にかける推奨”が多いことで有名なガイドラインの一つが、WHOガイドラインです。WHOガイドラインに関する研究(参考文献-2)によると、GRADEを使って作成された43件のガイドラインに含まれる456件の推奨のうち、強い推奨は63%（289/456件）で、それ以外は条件的推奨でした。また、289中160（56%)の強い推奨は、整合性に欠ける推奨でした。
でもって、はたしてWHOガイドラインにおける”整合性に欠ける推奨”は、妥当なものだろうか？ GRADEが定義する５つの最適状況に合致しているか？ ということで、2007~2012年のWHOガイドラインのすべてをレビューした研究が、参考文献1,2です。
参考文献
1：Alexander PE, et al: World Health Organization strong recommendations based on low-quality evidence (study quality) are frequent and often inconsistent with GRADE guidance.J Clin Epidemiol. 2014 Dec 19. pii: S0895-4356(14)00417-X. doi: 10.1016/j.jclinepi.2014.10.011
2：Alexander PE, et al. World Health Organization recommendations are often strong based on low confidence in effect estimates http://dx.doi.org/10.1016/j.jclinepi.2013.09.020
”整合性に欠ける推奨”に関するGRADEの指針違反は、多くの国内の診療ガイドラインにみられ、その頻度は、WHOガイドラインとは比較にならないほど多いのが実状です。”整合性に欠ける推奨”に関しては、GRADEの５つの最適分類と、GRADEの指針に反する３つの分類がありますが、GRADEガイドラインを作る方々には、必須の基礎知識です。次回は、本論文の概略を解説します。
