北里大学医学部衛生学の星佳芳先生との共著の記事です。

「システマティックレビューのエビデンスの確実性（質）評価～GRADEアプローチを理解する」
歯界展望　2017; 129(4): 804-5

https://www.ishiyaku.co.jp/search/details_1.aspx?bookcode=021294

版権の関係から、GRADE-jpn MLのメンバーにのみ、pdf記事として配布しています。

星先生、ごくろうさまでした。今後もよろしお願いします。
歯科の先生がたは、GRADEに対する理解や意欲が医科に比べて高いように思いますね。

今年JCE誌に発表された、GRADE-ADOLOPMENT

ガイドライン作成者は、(1) 他所から既存の推奨を採用すること（adoptation）、(2) 既存の推奨を自身の状況に合わせて改変すること（adaptation）、または、(3) 推奨を新規作成すること（de novo development）ができる。金銭的および非金銭的資源、信頼性、普及の最大化、さらには論理的議論を考慮しながらアプローチとプロセスを選択すべきである。

図（改変：オリジナルを参照してください）：GRADE-ADOLOPMENT of guideline recommendations.
Brief description of GRADE-ADOLOPMENT. A more detailed description of the steps is shown in Appendix 3 at www.jclinepi.com. Guideline topics are identified by evaluating credible existing guidelines or evidence syntheses after or before priorities are set by a guideline group. This process should involve the relevant stakeholders. It involves deciding to accept or modify whole guidelines or their specific recommendations by considering whether they are credible, up to date, acceptable, and applicable given the cultural and organizational context. The next critical step after identification of possibly matching recommendations includes completing or utilizing GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for recommendations for either a matched recommendation or a new recommendation. It will often require conducting updates of existing systematic reviews. To identify major and minor updates or define a new systematic review, the criteria in Appendix 4 at www.jclinepi.com and the work by Garner et al. are useful [33]. Depending on agreement with the information presented in the existing guidelines or requirements for new evidence, recommendations are adopted or adapted. If no information or recommendation is available, a new recommendation is developed. GRADE, Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

診療ガイドラインにおいては、PICOを使ったCQ作成が必須ですが、患者にとって重要なアウトカムの設定や相対的重要性は、いつ、だれが決定するのでしょうか。
GRADEは以下のように推奨しています。

詳細は、GRADE第2版の4.3章に記載してありますが、基本は以下です。

アウトカムの相対的な重要性について検討するための手順（３つのステップ）：
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[1]SRの前の研究計画書作成の段階で決定する
・とりあえずは選出したアウトカムを予備的に3段階（重大、重要、重要でない）に分類する。
・パネルやその他の人々に、どのようなアウトカムが重要と考えられるかを特定してもらい、特定されたアウトカムの相対的重要性を判断してもらい、見解の不一致について議論してもらう。

[2]SRの後に、アウトカムの種類とその重要性を含めて、再検討する
・手順1で検討対象に加えたアウトカム、ならびにエビデンスのレビューによって特定された追加的アウトカムの相対的重要性について、パネルメンバー（ならびに、適切であれば、患者および一般市民）に再検討してもらう。

[3]推奨作成時に、望ましい効果と望ましくない効果のバランス評価のために判断する
・エビデンスプロファイルを含む、エビデンスから推奨を導き出すための枠組みを使用し、さらに適切であれば決断分析に基づき、望ましい健康アウトカムと望ましくない健康アウトカムのバランスについてパネルメンバーに検討してもらう。
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●いずれの段階において、SRチームやCPGパネルの合意で決定する必要がある。

今年にはいって、医科と歯科の２つの診療ガイドライン作成（GRADE）に参加しています。
これまでのスポット的なアドバイスや最終的な外部評価としてではなく、CQ作成などの時点からです。

GRADE適用前の、国内診療ガイドライン作成におけるさまざまな問題がわかってきました。

診療ガイドラインのためのGRADEシステム第2版（相原、凸版メディア、2015）より