[GRADE-CPG解説資料-39]

GRADEシステムを活用する上で、最も重要なポイントが推奨作成の４基準です。GRADE本の初版から繰り返して記載していることですが、以下の４つの基準のことです。

これらの４つの基準の意味については、本解説シリーズ：[CPG]エビデンスから推奨へ-③、④、⑤でも述べましたが、さらなる詳細はGRADE2版の4.5章を参照ください。

４基準のひとつ、重大なアウトカム全般にわたるエビデンスの確実性の判断のためのGRADEルールが以下です。

下図は、US GRADE networkのYngveより提供されたものですが、推奨の強さのための4基準と推奨の強さ（強い、弱い）の意味も併記されています。（http://cid.oxfordjournals.org/content/62/10/e51.full.pdf+html）

注： 以前にも解説しましたが（GRADEにおける推奨作成の４基準）、GRADEガイドライン作成後の普及、実行、配布までを考慮するDECIDEグループは、上記の4基準にさらに、容認性（許容可能性）、実行可能性を追加し、さらに集団を対象とした推奨においては、公平性を追加した基準となっていますが、これらの追加基準は診療ガイドライン作成チームが自身の状況に合わせて改変する事も可能です（以下）。

個々の患者の視点 vs 集団の視点（DECIDE: perspective）

また、患者の”価値観と好み”とは、患者が健康アウトカムにおく重要性（アウトカムの相対的な重要性：relative importance of outcomes）という意味です。

では、次回から、個々の患者視点（individual perspective）としての推奨作成において、Triple-X例における各アウトカムについて、望ましい効果と望ましくない効果のバランスを、患者の価値観を考慮して判断し、推奨を決定してみましょう。

GRADEによるエビデンスの確実性の評価方法の第一弾です。

The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence

Abstract

Objective: To clarify the GRADE (grading of recommendations assessment, development and evaluation) definition of certainty of evidence and suggest possible approaches to rating certainty of the evidence for systematic reviews, health technology assessments and guidelines.

Study Design and Setting: This work was carried out by a project group within the GRADE Working Group, through brainstorming and iterative refinement of ideas, using input from workshops, presentations, and discussions at GRADE Working Group meetings to produce this document, which constitutes official GRADE guidance.

Results: Certainty of evidence is best considered as the certainty that a true effect lies on one side of a specified threshold, or within a chosen range. We define possible approaches for choosing threshold or range. For guidelines, what we call a fully contextualized approach requires simultaneously considering all critical outcomes and their relative value. Less contextualized approaches, more appropriate for systematic reviews and health technology assessments, include using specified ranges of magnitude of effect, e.g. ranges of what we might consider no effect, trivial, small, moderate, or large effects.

Conclusion: It is desirable for systematic review authors, guideline panelists, and health technology assessors to specify the threshold or ranges they are using when rating the certainty in evidence.

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ブログ/MLで解説しているGRADE CPG作成の基本における仮想シナリオでのエビデンスから推奨の判断も本手法を適用します。
仮想シナリオ例での解説後には、実際の診療ガイドラインを使って補足します。

GRADEワーキンググループは、患者の価値観と好み（value and preference）を、”患者が主要な健康アウトカムにおく相対的重要性”として定義しています。

推奨作成において、関連する価値観と好みを検討しなかった場合、絶対的な効果推定値から誤った結論が導かれるかもしれません。望ましいアウトカムと望ましくないアウトカムの大きさのバランスを判断するには、これらのアウトカムの重み（重要性）を検討する必要があり、その重みは価値観と好み(*)によって決まるというわけです。

ガイドラインパネルが典型的な患者の価値観と好みの推定値を求めるには、患者の価値観と好みについて調べた研究のシステマティックレビュー（SR）を実施するか、もしくは関連SRを特定するのが理想的です。しかし、患者の価値観と好みを調べた実証的研究は少なく、十分な情報源を持っているガイドラインパネルは、通常であればこれらの研究を補完するために個々の患者および患者集団への聞き取りを行うことになるでしょう。

価値観と好みについてのシステマティックレビューが入手できず、患者および患者集団への聞き取りも行えない、十分な情報源を持たないガイドラインパネルは、入手可能な文献の非系統的レビューと、患者とのこれまでのやり取りで得た経験を頼りにしなくてはなりません。

GRADE working groupによる論文において、価値観や好みに関するいくつかのアプローチを知ることができます。

■BMJ 2016: 353論文（GRADE EtD frameworks）では、以下のdisutilityが記載されています。

■AT9のシステマティックレビュー（Patient Values and Preferences in Decision Making for Antithrombotic Therapy: A Systematic Review. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e1S-23S.）
例、典型的な心房細動患者であれば、消化管からの大出血回避よりは、脳卒中回避におく価値観は約3倍である。

■GRADE2版のp145脚注にも、感情温度計を使った価値観（=効用値 utility）の評価を記載しています。
たとえば、ある介入が脳卒中の利益に関してNNT 83、大出血の害に関してNNH 125の効果とすると、介入により1.5倍の効果があります。しかし、患者がアウトカムの効果と害におく価値観（感情温度計を使ったUtility）として、脳卒中のある生活を0.2、大出血のある生活を0.8とすると（つまり、得られる利益が害の4倍だと）、介入の利益の効果は害の6倍となります。

■Triple-Xのシナリオにおいては、各アウトカムにおくdisutility/価値観を調査した結果、以下のようなものだったとします。

つまり、他の重大なアウトカムと比較して、総死亡には3倍、脳卒中には2倍の価値をおくとします。なお、治療の負担は軽微であり、推奨決定の評価アウトカムかは除外します。

注意：
１．各価値観は診療ガイドラインの推奨作成の目的や、視点によっても異なります。
２．GRADE working groupは、アウトカムに関する価値観を常に定量化して対処すべきと推奨しているわけではなく、あくまでも望ましい効果と望ましくない効果のバランス（正味の効果）評価において参考になるだろうという考えです。

2016/7/19よりスタートした”GRADE CPG作成の基本”解説シリーズが以下です。
今週から、つづきを再開します。