2020年10月24日 Posted by admin

複数のアウトカムにわたるNet Effect Estimateの不精確さのGRADE評価

COVID-19感染症に対する薬物治療としては、日本版敗血症診療ガイドライン2020(J-SSCG2020)特別編 COVID-19薬物療法に関するRapid/Living recommendationsが公開されています(私もタスクフォースとして参加しています)。2020/10/24時点:version 2

さて、診療ガイドラインにおける原則は、(システマティックレビューとは対照的に)絶対効果を使って、複数のアウトカムにわたる効果推定値の不精確さを評価する必要があります。相対効果(オッズ比、リスク比など)を使った指標では推奨の判断は不可能であり、なぜならば、相対効果はベースラインリスクによって大きく効果の大きさが変化するわけです。

では、複数のアウトカムにわたる正味の効果推定値(net effect estimate)に関する不精確さ(imprecision)をGRADE評価する手法を、COVID-19の具体例を使って説明したいと思います。

例:重症COVID-19に対するトシリズマブ治療

上記のガイドライン(CQ5)では、総死亡アウトカムにおけるリスク差は20 more(-94~216 more)、臨床回復では -32(104~-204)、重篤有害作用では -35(-115~69)でした(マイナスが有益効果)。

これまでも本ブログで紹介しているEBISCO Health DynaMed Plusで、アウトカムごとにこれらのデータを入力して得られた結果が以下です。


A:各アウトカムの価値観を同等する場合:(効用値*=1)

*Importance Multiplierを1として計算すると、Net Effect Estimateは、-47/1000 (95%CI:-296~202)で、点推定値は有益ですが、95%信頼区間は非常に幅広く、推奨の閾値(有益、有害)をまたいでいるようです。
Alper論文の基準では、net benefitのimprecisionに関して、”Possible net benefit (Low certainty[-2])”となります。

3個のアウトカムにわたるエビデンス総体のnet benefitのフォレストプロットも同時に表示可能です。


B:死亡アウトカムの価値観をほかのアウトカムの2倍とすると(死亡に関して効用値*=2)

*Importance Multiplier=2(死亡)の場合、Net Effect Estimateは、-27/1000 (95%CI:-393~339)で、点推定値はより小さくなり、95%信頼区間もさら幅広くなっています。この場合も”Possible net benefit”です。

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このように、診療ガイドラインにおける「推奨の強さと方向」を決定するためには、各アウトカムに関する絶対効果を利用する必要があり、重大なアウトカム全般にわたる利益と害のバランスとしてのNet Effect Estimateの評価が必要となります。さらにはアウトカムの重みを考慮した感度分析を実施する場合もあります。

注:この純利益に関する評価は、Net Effect Estimateの”不精確さ”に関するもので、最終的には他のGRADEドメインを参考にしてエビデンスの確実性を等級付けします。

 
問題は、推奨のための利益および害の”閾値”をどのように設定するかということです。
CPGにおける決断閾値(2017/1/26の記事)参照

トシリズマブ例では・・・

J-SSCG2020:特別編COVID-19薬物療法タスクフォース・パネルは、EtDテーブルにおいて「我々は、死亡アウトカムにおく相対的な価値観を、他のアウトカムとの相対的な効用として、1~5倍の幅で感度分析した」と明記しています。

すなわち、上記のシナリオ(A)の場合、以下のように、95%信頼区間が利益と害の推奨閾値を大きく跨いでいることから、点推定値の方向とは関係なく、「推奨なし(no recommendation)」と判定したわけです。
ちなみに、感度分析において、死亡アウトカムの効用値を3~4倍にすると点推定値が逆方向(プラス)になり、つまり「Net harm」の領域に入ってきます。

この図では、利益と害に関して、閾値(灰色の領域)をRD=25/1000として示していますが、単にNet Effect Estimateの理解のための参考として提示しただけです(COVID-19薬物療法ガイドラインパネルのコンセンサスではありません)

 

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