内科医のエビデンスに基づく医療情報

2015年6月2日 Posted by aihara

直接推定値と間接推定値、混合推定値はエビデンスの質を提示しなくてはならない

direct, indirect, mixed estimatesを提示する際にはその質を記載する必要があるが、以下に国内論文を２つ紹介する。

●例１
Miura T, et al. Comparative efficacy and tolerability of pharmacological treatments in the maintenance treatment of bipolar disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2014;1: 351–59.

双極性障害治療に関するNMA論文です。採用しているエビデンスの質評価システムは、GRADEアプローチで、直接比較の異質性をheterogeneity、直接比較と間接比較の不一致をinconsistencyという定義で、Salantiらの基準に従ったものです。

本論文のsupplementary materialにGRADEの基本の５要因を使ったエビデンスの質評価が記載されています（下図）。

本論文は、国内で初めてGRADEを使ったNMA論文です。

●例２
有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン2014ドラフト（「有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン」作成委員会）
本研究を単純にこれまで解説したNMA評価システムを使って評価することはできないが、多変量メタ・アナリシスを使っているので、その結果の部分をみてみます。

ヘリコバクター・ピロリ菌感染及び胃粘膜萎縮によるリスク層別化に関する研究が実施され、4 件のコホート研究がペプシノゲンとヘリコバクター・ピロリ抗体検査の併用法に基づいた4 群層別化モデルによるリスク層別化を検討し、多変量メタ・アナリシス（Multivariate meta-analysis）が実施され、直接推定値と、直接・間接推定値の混合推定値が提示されています。

しかし、直接推定値や間接推定値、混合推定値に関するエビデンスの質評価は全く記載されておらず、その確信性を判断することはできません。

本図に記載されているGroupA vs groupBの比較をみると、3件の研究からの直接推定値の異質性は中等度です（異質性の理由は記載されていない）。両者の推定値からindirect estimatesを計算すると、OR 4.26 (0.368-49.285)であり、つまり、間接エビデンスは、非常に不精確であると思われます。また、異なるカットオフに関する直接比較は、たった1件の観察研究です。統合推定値は直接推定値と近似していますが、著者らはいずれもエビデンスの質についても明確に記載していません。

control eventを0.002～ 0.003と考えると、NNHは154、103であり、1000人あたりとしては、7人～10人と判断できます。