2015年6月25日 Posted by aihara

整合性に欠ける推奨-(3):国内の診療ガイドライン例

整合性に欠ける推奨の国内診療ガイドライン例を以下に紹介します。

●診療ガイドライン:機能性消化管疾患診療ガイドライン2014ー機能性ディスペプシア(FD):日本消化器病学会

臨床疑問(CQ3-5):FDの診療に心理社会的因子の評価は必要か?

ステートメント 推奨の強さ
(同意率)
エビデンスレベル

FDの診療に心理社会的因子の評価は必要であり、行うことを推奨する

1
(100%)

C

解説:
一般に心理社会的因子はFD発症のリスク要因、病態のひとつと考えられている。ストレスなどの心理社会的因子がFDの病態に関与する程度は患者によって異なり、また同じ患者でも時期によりその都度変化しているため、注意深い観察が必要との指摘がある1
FDの診療にあたっては、その診断時には心理社会的な問題点をも整理し、診断治療プロセスでは心療内科的なアプローチ2を併用することが望まれる。

文献:
(1) Wilhelmsen I, Hang TT, Ursin H, et al:Discriminant analysis of factors distinguishing patients with functional dyspepsia from patients with duodenal ulcer. Significance of somatization. Dig Dis Sci 1995; 40: 1105-1111(ケースコントロール)

(2)中井吉秀、石野振一郎、福永幹彦.心身症としてのNUD/FD診療治療ガイドライン. 厚生労働省精神・神経疾患研究委託費総括研究報告書ー心身症の診断・治療ガイドライン作成とその実証. 2002:p27-28(ガイドライン)

 

この”整合性に欠ける推奨”とエビデンスの等級づけは、妥当なものなのだろうか?
パネルの考え方次第であるという反論もあろうかと思いますが、少なくともGRADEワーキンググループは、このような推奨を作成することを勧めてはいません。後述の文献3と合わせて以下を参考にしていただきたい。

[整合性に欠ける推奨の吟味]

●GRADEが提唱する”整合性に欠ける推奨”に関する5つの最適分類のいずれかに合致しているか?・・・・No

●GRADEの指針に反すると判断される”整合性に欠ける推奨”の3分類のいずれかに合致しているか?・・・・Yes

評価理由:
(1)この整合性に欠ける推奨は、GRADEが定義する”すぐれた医療慣行に関する記述”と判断されます。パネルが重要と感じるかもしれない推奨でも、エビデンスの等級づけには適していない推奨カテゴリに関係するものです。
一般的に、”優れた医療慣行に関する記述”とは、複数の間接比較を含むリンク付されたエビデンスからなる大規模な間接エビデンスの総体により、推奨される行為の正味の利益が強く支持される状況のことを言います。
”優れた医療慣行に関する記述”で問題となるのは、強い推奨が提示されていることではなく、推定値の確信性の判断であり、「中」または「高」と分類されるべきエビデンスが「低」または「非常に低」と分類されていることです。
ガイドラインパネルは、”優れた医療慣行に関する記述”を提示する前に、自問すべきいくつかの質問があり、その一つが、「そのメッセージは本当に必要だろうか」です。つまり、その指針がなければ、臨床医は適切な措置を取らないということを意味しているというわけです。
また、”優れた医療慣行に関する記述”に関する記述を裏付ける作業では、関連するエビデンス収集と要約に無駄な時間や労力を費やすことになり、これらの記述に関するGRADE推奨のエビデンスの質の変換(「低」または「非常に低」から「高」・「中」への変換)は無駄な作業であると報告されています3

(2)この推奨(GRADE 1)に関するエビデンスの質(C)は、誤っています。記載文献をみても明らかなように、このケースコントロール研究は、単独研究であり、エビデンスの質としては、”D”(非常に低)とすべきです。ただし、本ガイドラインパネルの全員がその判定に同意しているので、ガイドライン冊子に記載されている解説内容以外の判定要因がある可能性を否定できません。

(3)この推奨の根拠としての研究は、(抄録のみによる判断ですが)FDと十二指腸潰瘍を比較しているように見えます。いずれにしても、この推奨に関する解説内容からは比較対照がわからず、これは、WHOガイドラインと同様の問題といえます。

(4)ちなみに、本診療ガイドラインにおいて、GRADEが適切に利用されたかどうかを評価すると、”不適切”という結果です。→ 機能性ディスペプシア(FD)ガイドライン

文献3:Guyatt GH et al. Guideline panels should not GRADE good practice statements.
J Clin Epidemiol. 2015 May;68(5):597-600. doi: 10.1016/j.jclinepi.2014.12.011

上記は、あくまで個人的な評価です。
次回は、”ガイドラインパネルは、優れた医療慣行に関する記述をグレードすべきではない”について概略を紹介したいと思います。

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

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