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システマティックレビュー (3) : 全体的なエビデンスの質

2013年1月10日 Posted by aihara


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システマティック・レビューについて、EBMの教科書(翻訳)としての、
JAMA医学文献ユーザーズガイド 第2版(相原,他、凸版メディア, 2010)で解説されている内容を紹介したいと思います。

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臨床疑問に対してシステマティックレビューは正確な結果をもたらす可能性が高く、特に、患者にとって重要なアウトカムpatient-important outcome を個別に取り上げたレビューを集めたものが、最良のシステマティック・レビューです。
しかし、システマティック・レビューでは、治療の有害作用が報告されないことが多い。理由の1 つは,これらの有害作用が個々の研究ではしばしば異なる方法で測定されているか、またはまったく測定されていないために,統合したり効果的に要約したりすることが困難であるからです。さらに、コストは、システマティック・レビューでしばしば報告されていないことが多いもう1 つのアウトカムです。(上記書籍p499より)

■システマティック・レビューにおいて提示される”全体的なエビデンスの質”はどれほどか (書籍 p501)
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異なる患者管理戦略―多くの場合,個々の患者での治療決断―について焦点をあてたシステマティック・レビューに関しては,患者のサブグループごとに(1 つ以上のサブグループ解析が信頼できるものならば),患者にとって重要なアウトカムごとの全体的なエビデンスの質を考えることが役に立つかもしれない.臨床医,方法論学者,ガイドライン作成者からなる国際的なグループが,この評価を行うための枠組みを提唱している(第22.4 章「推奨をグレーディングする」を参照).このシステムでは,エビデンスの質の定義を,介入効果の推定値への確信の度合い,としている.
 この4 分類評価システム(「高」,「中」,「低」,「非常に低」)では,複数の観察研究は効果が大
きくないかぎり,ただ「低」の質のエビデンスを提供するだけである(たとえば,重度の変形性股関節症患者における人工股関節置換術).複数のランダム化比較試験(RCTs) は,「高」のエビデンスの質としてスタートするが,いくつかの懸案事項がある場合はわれわれのエビデンスの質の評価を下げることになる(表19–7).複数の観察研究は,「低」の質としてスタートするが,効果の程度が十分大きいならば,「中」または「高」の質にさえ上がることがある.このアプローチを改変して,エビデンスの質が低いことを示す「低」および「非常に低」の2 つのカテゴリを1 つにしてそれに応じて推奨を報告しているものもある(たとえば,UpToDate).
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つまり、全体的なエビデンスの質を評価するために、GRADEアプローチを使いましょう、ということです。表19-7は、GRADEを簡略化したものです。
注: エビデンスの質評価は個別研究を対象としたものではないです。

table19-7


システマティックレビュー (2) : 実施プロセス

2012年12月21日 Posted by aihara


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システマティック・レビューについて、EBMの教科書(翻訳)としての、
JAMA医学文献ユーザーズガイド 第2版(相原,他、凸版メディア, 2010)で解説されている内容を紹介したいと思います。

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■システマティック・レビューのロードマップ (書籍 p490)
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ユーザーズガイドを適用する上では,システマティック・レビューの実施プロセスをはっきりと理解しておくことが有用だということに気付くだろう.図19–1 は,疑問を定義することからプロセスが始まることを示しているが,それは,どの研究をレビューに加えるのかを決断するための適格基準を特定することに等しい.これらの基準は,集団,曝露exposures または介入,そして懸案のアウトカムを定義するものである.レビューの範囲によっては,著者らはこの段階で,意思決定者にとってどのアウトカムoutcome 指標が必要不可欠なのかを決定し,そのアウトカムごとにエビデンスをまとめることを計画する必要があるだろう.さらに,システマティック・レビューに組み込まれる研究は,最低限の方法論的基準を満たした研究に限定される.たとえば,治療に関する疑問を取り上げたシステマティック・レビューには,ランダム化比較試験randomized controlled trials (RCTs) のみが組み込まれることが多い. 選択基準を規定したら,次にレビュアは,関連性があると考えられる膨大な数のタイトルと抄録を抽出するための包括的検索を行わなければならない.それから,タイトルと抄録に選択基準を適
用し,全文入手が可能な程度の数に絞り込む.さらに今度は,レビュアは,論文全体に対して選択基準を適用する.取捨選択のプロセスが終わったら,論文の方法論的な質を評価し,各研究からデータを抽出する.最後に,データを要約し,適切ならば定量的な統合つまりメタアナリシスを実施する.解析においては,組み込まれた研究間の差異を検討し,結果の違いの説明に努め(異質性heterogeneity の検討),全体的な結果を要約し,方法論的な質の全体的評価を実施する.
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fig-19-1


システマティックレビューの実施作業はとても大変ということですが、RevMan5を使うとすこしは効率的になります。しかし、RevManの解説書も膨大です。

システマティックレビュー (1) : エビデンスを探す

2012年12月15日 Posted by aihara


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システマティック・レビューについて、EBMの教科書(翻訳)としての、
JAMA医学文献ユーザーズガイド 第2版(相原,他、凸版メディア, 2010)で解説されている内容を紹介したいと思います。

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■伝統的なナラティブ・レビューとシステマティック・レビュー (書籍 p488)
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伝統的な文献レビューは,雑誌や教科書で普通にみられるものであるが,通常は疾患や病態のナラティブ・レビューnarrative reviews である.伝統的なナラティブ・レビューには,疾患の原因,診断,予後prognosis, または管理の1 つまたは複数の局面に関わる考察が含まれ,多くの背景疑問background questions, 前景疑問foreground questions および理論的疑問theoretical questions が扱われている.
 概して,伝統的なレビューの著者は,扱っている疑問の定式化,エビデンスの検索と選択,1 次研究primary studies の質評価,そして1 次研究から得られた結果の要約をする際に,系統的な手法を採ることはほとんど,あるいはまったくなかった.背景情報を探している医学生や臨床医は,病態に関する大まかな概要を得るのにナラティブ・レビューは役に立つと感じることが多い(第3 章「疑問は何か」,第4 章「エビデンスを探す」を参照)

システマティック・レビューとメタアナリシスmeta-analysis という用語を区別せずに誤った使い方
をしている著者がいる.われわれは,焦点を絞ったクリニカル・クエスチョンについて系統的かつ
再現可能な状態で検討する研究のまとめをシステマティック・レビューと呼び,治療効果treatment
effect などの単一の最良推定値を求めるための定量的統合のことをメタアナリシスと呼ぶ.生物医学
雑誌にメタアナリシスとして掲載されるほとんどの論文は,実際には複数の1 次研究の結果を統計的に統合したシステマティック・レビューである.ナラティブ・レビューがシステマティック・レビューや
メタアナリシスと異なる点は表19?1 に示されている。
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■ナラティブ・レビューとシステマティック・レビューの違い
review


ガイドラインとSR-(2):PRISMA声明とAMSTAR評価

2010年9月16日 Posted by aihara

前回につづいてフラッシュバック・アプローチでつづきを説明します。

RCT に関するメタアナリシス報告の”質”を向上させるために、QUOROM (The Quality of Reporting of Meta-Analyses: メタアナリシス報告の質)声明がありましたが、2009年6月に、PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 声明として改変されました。今後は、SR/メタアナリシスの研究者や報告者はこの基準を使う必要があります。

PRISMAの内容やQUOROMとの違いは、EBM ToolBoxの中のPRISMA statement(pdf)を参照ください。

SRの外的妥当性、あるいは方法論定な質の評価ツールは多くありますが、信頼性と妥当性が検証された数少ないものの1つが、AMSTAR (A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews) です。
AMSTARは11項目からなる簡単なスコアリングシステムで、the Canadian Optimal Prescribing and Utilization ServiceCOMPUSでは、AMSTAR チェック(総スコアは0~11点)を、Low quality (0-3点)、Medium quality (4~7点)、 High quality (8-11点) の3段階に評価してます。

■GRADEとSRとの関連は下図に示すごとくですが、ポイントは以下です:

  • ガイドライン作成においては、アウトカムを主体としたエビデンステーブルを作成すべきである。
  • GRADEによるエビデンスの質は、SR・メタアナリシスを評価する。
  • 治療介入に関連したメタアナリシス報告のチェックリストのPRISMA、SRの質評価のためのAMSTARがある。
  • GRADEシステムでは、エビデンスのレベルは4つのカテゴリ(高、中、低、非常に低)である。

図:
cpg_sr