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GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-13: SR:アウトカムごとに、9~12を繰り返し、複数の研究全般にわたるRoBを評価する

2012年7月18日 Posted by aihara

risk of bias (RoB)の評価におけるいくつかの注意点:

 アウトカムごとに複数の研究にわたって(across studies)、RoBを評価する。
 アウトカムによって各研究のRoB評価が異なることがある。
 主要基準の何%がリスクが高いと判定されたらという画一的なものでない。
 評価の重要ポイントは、脚注に記載すること。

GRADE教科書p51に、RCTにおけるrisk of biasの評価基準(GRADE working groupによる)を記載してあるが、
GRADE working groupは複数の研究にわたるRoB評価のために、以下のような判断の指針を発表している。
スライド #42

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GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-11: SR:一つの研究の(within study)、そのアウトカムに関するRoBの確認

2012年7月18日 Posted by aihara


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  →
GRADEガイドライン作成の流れ(pdf)に従って解説資料としてまとめています。GRADEを理解するためには、唯一の日本語教科書である 診療ガイドラインのためのGRADEシステム(相原他、凸版メディア社出版)が役立ちます。

主要基準の何%がリスクが高いと判定されたらという画一的なものでない。
“論文そのもの”に対して、「この論文は、low risk of bias」などという評価するのでなく、あくまでも、「この論文は、”このアウトカムについて”low risk of bias研究といえる」と評価するだけである。

個々の研究のRoB評価を項目別に図示したものを、Risk of bias summaryと呼び、縦横の表示を変えて、RoB項目別に複数の研究の評価を%で図示したものを、Risk of bias graphと呼ぶ。

 

例: 単一研究のRoB summary(アウトカム:死亡率)
risk_of_bias_excel.xlsを使用

excel


GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-12: SR:コクランの色グラフ(横棒で%記載の方: risk of bias graph)を作成する: そのアウトカムに関する研究全般のRoB

2012年7月18日 Posted by aihara

risk of bias graphはrisk of bias summary図の縦横の表示を変えただけである。すなわち、評価項目別に全研究のRoBを集計したものが、risk of bias graphである。

risk of bias(RoB)の評価においては、アウトカムごとに個別研究のRoBを評価し、その後複数の研究にわたるRoBを判定する。
この複数の研究にわたるRoBが、GRADEの”limitations”(あるいは、risk of bias)と同じものであり、
つまり、グレードダウンの5要因の1つである。

シナリオ: アウトカム(全死亡率)についての9件のRCTのrisk of graph

rob_excel.jpgを使用して図を作成すると・・・・。


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“割付の隠蔽“の評価は、研究全体でみると、89%(8/9)が緑色の low risk of biasである。
“アウトカム評価者の盲検化“は、全ての研究で(9/9)、赤色の high risk of biasである。

注:
全死亡の評価は生死という明確なアウトカム評価であることから、評価者の盲検化はそれほど重要なことではない(エビデンスの質を下げることはない)

GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-10: SR:コクランの色テーブル(risk of bias summary)を作成する

2012年7月17日 Posted by aihara


grade_flow

  →GRADEガイドライン作成の流れ(pdf)に従って解説資料としてまとめています。GRADEを理解するためには、唯一の日本語教科書である 診療ガイドラインのためのGRADEシステム(相原他、凸版メディア社出版)が役立ちます。

[Item #-10] SR:コクランの色テーブル(risk of bias summary)を作成する

Risk of Biasテーブルは、レビュアによる内的妥当性の評価 (あるいは、研究においてリサーチクエスチョンに対する回答が適格に、またはバイアスなく提供されているかの評価) を支援するためのもので、ツールを使って作成される。ツールに入力される情報、および Risk of Biasテーブルに示される情報は、SoFテーブルにおいて各アウトカムのエビデンスの質を検討する際に重要となってくる。

GRADEpro において GRADEを使用してエビデンスの質を評価する場合、著者はエビデンスの質を左右する 5 つの要因について検討する。そのうちの 1つの要因としてあげられるのが、「デザインの限界」である。「デザインの限界」での妥当性への脅威は、Risk of Bias ツールで評価されるものと同様である。そのため、レビュアはRisk of Biasテーブルの作成時に下した判断に基づき、GRADEpro における「デザインの限界」を理由にある特定のアウトカムのエビデンスの質の評価を下げるべきかどうかについて判断する必要がある。
GRADEproののFAQから

RevManを使うことで、各研究のRoB tableデータから、アウトカム別のrisk of bias summaryとrisk of bias graphが作成できる(アウトカムごとにRoBの入力を再度行い、作りなおす必要がある)。アウトカムごとに、risk of bias summaryならびにrisk of bias graphを作成することが推奨される。

非経口的抗凝固療法は癌患者の生存延長のために使用すべきか

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rob_excel.jpg


あるアウトカムについて、個々の研究のRisk of biasを評価したテーブルから risk of bias summaryや risk of bias graphを表示する流れは、エクセルをつかうと簡単に理解できる。

例;

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GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-9: SR:アウトカムごとに個々の研究および研究全般のrisk of biasを評価する

2012年7月13日 Posted by aihara

(*)本解説は、GRADEガイドライン作成の流れ(excel)の記載項目に対応しており、GRADEガイドライン作成の流れ:解説資料 (WORD.doc)としてまとめています。利用スライドは,「GRADEシステムの使い方」_20120426.lzhです。GRADEを理解するためには、唯一の日本語教科書である 診療ガイドラインのためのGRADEシステム(相原他、凸版メディア社出版)が役立ちます。

[Item #-9] SR:アウトカムごとに個々の研究および研究全般のrisk of biasを評価する
バイアスとは、結論や推論における系統誤差、または真実からの逸脱である。バイアスには方向性があり、真の介入効果を過小評価させる方向に働くバイアスもあれば、過大評価させる方向に働くバイアスもある。通常、ある研究の結果がバイアスの影響を潜在的にどの程度受けているのかを把握することは困難である。そのため、バイアスのリスク(risk of bias)として検討したことを適切に記載し、考慮したことを明示することが大切である。

コクランレビューの「risk of bias」は、GRADEの「研究の限界」に相当するもので、基本的な6つのドメインがある。

  •割付の順序 (random sequence generation)
  •割付の隠蔽 (allocation concealment)
  •参加者と研究者の盲検化 (blinding of participants and personnel )
  •アウトカム評価者の盲検化 (blinding of data analyst)
  •不完全なアウトカム (incomplete outcome data)
  •選択的な報告 (selective reporting)
  •その他のバイアス(stopped early for benefit*, etc)

  * stopping early for benefitについては、コクランとGRADEではやや認識が異なる。

注:
コクランハンドブックの旧版(ver 5.0)では、参加者、研究者、アウトカム評価者の盲検化に関わる複数のバイアスを全て1つの領域で評価していた(ただし、異なるアウトカムについては、アウトカム別にバイアスを評価していたかもしれない)。改訂版ツール(ver 5.1)では、参加者、研究者、アウトカム評価者の盲検化にかかわるバイアスは、アウトカム評価者の盲検化にかかわるバイアスとは別に評価するようになっている。

各研究のrisk of bias評価結果は「低 low」、「不明 unclear」、「高 high」の3つに分類される。risk of bias summaryやrisk of biasグラフでは、Low は緑で、Unclear は黄色、High は赤で表示される。

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