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GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-33: 推奨度評価の合意形成(必要なら GRADEgrid)

2012年8月31日 Posted by aihara

GRADEで採用するシステムはRAND法に準じたもので、重要・重大なアウトカムの選出やエビデンスの質評価にもこの統計手法の使用が可能である。
(Murphy MK, Black NA, Lamping DL, McKee CM, Sanderson CFB, Askham J, Marteau T. Consensus
development methods, and their use in clinical guideline development. Health Technol Assess
1998; 2: i-iv, 1‒88. PMID: 9561895)

参考: GRADE教科書 (p128-131)
  付録4.1 「パネルがGRADEを適用する際のコツ」
  付録4.2  「推奨度評価の合意形成(GRADE grid)」

例;
■シナリオ: スライド #115
(RANDを利用したRAND/UCLA法を示す)

rand


 

例;
■シナリオ:スライド #113~#117

GRADEproを使った推奨の決定と GRADEgridの仮想データ例

メンバーの70%(14/20)が“介入の実施”を支持し、推奨の強さ weakが50%(10/20)。

grid


*大切なことは投票の統計解析というより、ガイドラインパネルがGRADEを十分に理解し推奨の強さと方向を決定する上でのGRADEルールを守ることです。

PSA バトル

2008年11月22日 Posted by aihara

国内ではあらゆる領域において診療ガイドラインが次々と作成されている現状ですが、それらが臨床の現場で参考にされているのかというと、あまり利用されていないという報告があります。

ガイドラインを作成した側でも実は意見が対立していたり、同じテーマを扱ったガイドラインにおいて同じ介入でも推奨度が全く異なるものもあります。

一例が、前立腺癌のPSA検診です。
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■ 日本泌尿器科学会: 50歳以上の男性にPSA検診を実施すべき。
■ 国立がんセンター(検診部):集団検診にはPSAは推奨しない
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両者が合意形成のためにデスカッションをすべく、9月に「今後の前立腺がん検診の方向性を考える」というシンポジウムが開催されたものの、演者間で文献評価はせず、最終的には討議を基にコンセンサスは得られなかったという結末です。疫学研究者などが参加したシンポジウムでありながら、せっかくのチャンスが生かされなかったことになり、まことに残念なことです。

海外でも、米国泌尿器科学会(AUA)と、米国予防医療専門委員会(USPSTF) との間で、同じようなPSA検診の推奨の違いがあります。

でもって、結局はどうなの? というと、
1. 早期前立腺がんに対してのランダム化比較試験では、術後の経過で「PSA]を実施しても、生存率には差がない。

2. PSA検診で異常とされた者の中には、がん死亡に直結しない低リスクな前立腺がんが多く含まれ、日本では、病理学的に「がん」と診断されると、低リスクであっても「治療が実施される」傾向が強い。(*)

3. 現状では、PSA検診の実施が、前立腺がんの死亡を低下させるという直接的な、質の高いエビデンスはない。

4. 国立がんセンター、濱島班GLのように、「任意型検診で、個人の判断でPSA検診を実施することは妨げない」というのが、正しいと思います。

そもそも、PSA検査の数値で、一律なカットオフ値を設定することが、不適切であり、加齢の影響を全く無視していることも問題の一つです。合意形成を目的としたシンポジウムにおいても、事前にDelphiやGRADE Gridのような手法を利用すべきだったでしょう。

(*)
上記の(2)は、国立がんセンター名誉総長、垣添氏のコメント

GRADE Handbook (3.2) 日本語版

2008年11月13日 Posted by aihara

診療ガイドライン作成においてGRADEシステムを利用する場合、どのような資料を参考にしたらよいのだろうか?
それは、GRADE関連論文(BMJシリーズ)、あるいはGRADE Working groupのサイトpublicationリンクにおける資料を利用することが最適です。当然、英語による記載内容であり言語のハードルがあります。

言語のハードルを解消すべく、日本語でGRADEを理解するために個人的に以下のものを作成しました(全ては、海外の教授がたの翻訳許可、あるいは翻訳推薦によるもので、翻訳プロの協力のもとで実施しました)。

 (1) GRADE-FAQの日本語版 (2007. Aug.) (相原守夫、作成)
 (2) GRADE関連の日本語論文(TIP誌, Therapeutic Res, 2007; 著者: 相原、Guyatt, Falck-Ytter)
 (3) GRADE Handbook (3.2)日本語翻訳(相原守夫、柴田麻衣、石田優子)
 (4) 診療ガイドライン作成のGRADE step(web)(相原守夫)

 (5) 書籍: 診療ガイドラインのためのGRADEシステム(著者:相原、他、 凸版メディア):2008年末完成予定。
 (6) EBM関連資料(GRADE jpn webサイト)
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GRADEハンドブック(日本語版)と診断GRADEワークショップ資料に、GRADEハンドブック(3.2)翻訳の圧縮版とオンライン版をアップしました。

gradepro

(さらに…)

GRADE-grid

2008年10月20日 Posted by aihara

grid

診療ガイドラインにおいて最適な推奨を策定するためには、コンテンツ エキスパート、方法論学者、第一線の臨床医、患者代表者などの様々な人々 の関与が必要です。

しかし、現状では、ガイドラインパネルの構成は偏ったものが多く、推奨の作成プロセスも非公式のものが多いようです。しかし、非公式なプロセスは小規模または中規模のグループインタラクションにおける特異性の影響を受けやすく、時間、疲労感、コンテンツに関する専門知識の欠如、手法またはグループのリーダー、そしてとりわけ、個性が強く周囲から恐れられているような人々による支配などといった要因が、当該プロセスに強く影響を及ぼしていると思います。

診療ガイドラインの作成においてGRADEアプローチを適用する場合、各ステップで下される判断、特に推奨について全員が合意するか、少なくとも事前に設定した大多数のメンバーが合意する必要がありますが、合意に達することができない状況の解決法の一つが、RAND法に準じたGRADE Gridです。

ガイドラインの根幹である推奨の決定プロセスの透明性を高くするための手法で、Surviving Sepsis Campaign によるガイドラインでも利用された統計的な方法です。

詳細はBMJ論文を。
Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ. 2008 Jul 31;337:a744

私は、GRADE BMJシリーズ#6のcontributorとして参加しました。
grade-grid2.jpg