GRADEを利用した「関節リウマチ診療ガイドライン 2014」の内容をチェックしてみました。
http://www.grade-jpn.com/jp_grade/ryumachi_2014.html
●エビデンスプロファイルがなく、パネルがどのようにしてエビデンスの質を等級づけして、最終的にどのような判断のもので質を評価したのかがわかりませんでした。
●GRADEの過渡期である国内においては、がんばったことでしょうね。
●エビデンスサマリーの記述をみると、パネルの苦労が想像できます。
●医科のGRADEガイドラインとしては、初めてといえるものでしょう。
質的研究の質の評価にGRADEを適用する
The CERQual (Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research) tool provides a transparent method for assessing the confidence of evidence from reviews of qualitative research, and indicating this confidence to end users, such as guideline panels or decision makers. CERQual uses a similar approach conceptually to other GRADE tools, but is intended for findings from systematic reviews of qualitative evidence.
[参考文献]
●A systematic review of qualitative evidence on barriers and facilitators to the implementation of task-shifting in midwifery services
http://www.midwiferyjournal.com/article/S0266-6138(13)00134-4/abstract
●Barriers and facilitators to the implementation of lay health worker programmes to improve access to maternal and child health: qualitative evidence synthesis
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD010414.pub2/abstract
●Facilitators and barriers to facility-based delivery in
low- and middle-income countries: a qualitative
evidence synthesis
http://www.reproductive-health-journal.com/content/pdf/1742-4755-11-71.pdf
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GRADEはますます進化している。
Rを使った診断研究のメタアナリシス： フォレストプロット
・・・Rを推奨しているわけではないです (^^)
実は、この診断精度検査のメタアナリシスのフォレストプロットは、とても奥が深～～～いのです。
・感度、特異度ではなく、あえてTPR, FPRを提示しています。
・そして統合値は提示していません。
・さらには、一見異質性がある。
診断メタへのGRADEアプローチ適用では、全く別の解析手法です。
GRADEシステムを利用したとする基準をつかって、透析学会が作成した「維持血液透析ガイドライン」2013年を評価しました。
維持血液透析ガイドライン
結論：基準の8項目のいずれをも満たしていない。
GRADEを使ってガイドラインを作成しようとしたい方々には、GRADEシステムを利用したと言えるための基準を利用していただきたい。
維持血液透析ガイドライン：血液透析導入 （日本透析医学会）
http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/hem/CPGs2013_Hemodialysis.pdf
GRADEを使ったガイドラインですが、GRADEの基本を誤解しているガイドラインです。
最初に学会が作成したエビデンスレベル評価とガイドライン推奨度について（透析会誌 2010, 43: 347-9）の記載内容が誤解を招きやすいものだったと思います。
また、
”エビデンスのアップグレード：場合によっては，日本人のデータであることをアップグレードの条件としても良い”
COIをみると・・・ みなさん すごいな
3年近くもかけてこの内容なの・・ と思いますが、フリーで公開していることはとても良い。
いずれ時間ができたらば、 「GRADEを利用した国内の診療ガイドライン」にて評価を紹介します。
ランダム効果モデル vs 固定効果モデル の違い
研究間のばらつきが大きい場合，固定効果モデルとランダム効果モデルの計算の不一致は重要な差を示す。
すなわち、研究間になんらかのばらつきがあるとした場合，ランダム効果モデルでは固定効果モデルと比べ，統合推定値においてより小規模研究ほどより大きな重み付けが与えられる．そのため，統合推定値の方向性と大きさは，より小規模な研究によって比較的大きな影響を受ける．したがって，小規模研究の結果が大規模研究の結果よりも差がないという結果（帰無結果、つまり治療効果なし）に近い場合，ランダム効果モデルの方が固定効果モデルよりも差がないという結果に近い要約推定値を示すことになる．また、小規模研究が大規模研究よりも差がある結果の場合，ランダム効果モデルによって推定される有益または有害な効果は，固定効果モデルよりも大きくなる．
このようにランダム効果モデルの推定値は，固定効果モデルの推定値よりも，治療効果をより控えめに，あるいはより大きめに推定しているかもしれないと結論できるが，これには重要な注意点が1つある。
それはつまり，ランダム効果モデルから算出された要約推定値は，小規模研究由来の誇張された結果の影響を受けやすいという点であり、このような現象がみられることは少なくない。
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Montori V, Ioannidis J, Cook D, Guyatt G.
大御所はこのように解説しています
メタアナリシスの手法には、固定効果モデルとランダム効果モデルがありますが、いずれを使うべきなのでしょうか？。
http://homepage3.nifty.com/aihara/meta_analysis3.html
固定効果モデルを使って評価してみて異質性があるのでランダム効果モデルを使うというのは誤りです。
両者の違い：
固定効果モデルではメタアナリシスの対象とした研究で全体として「効果があったのか？」を問題とするのに対して、ランダム効果モデルでは対象とした研究全体から同じことを（治療など）をこれから別の群に適用した場合に「効果があるだろうか？」ということを問題にする。つまり、固定効果モデルは既に行われた研究で認められた効果が研究全体として本当に有意だったのかを明らかにしたい場合に用い、ランダム効果モデルはその効果がこれから将来の患者に対しても認められるだろうかを明らかにした場合に用いる。（森實、わかりやすい医学統計学）
固定効果モデルの利用
Fixed effect model
It makes sense to use the fixed-effect model if two conditions are met.
First, we believe that all the studies included in the analysis are functionally identical. Second, our goal is to compute the common effect size for the identified populatin, and not to generalize to other populations. （Introduction to metaanalysisより）
IOMのシステマティックレビューのための基準
When pooling is feasible, investigators typically use one of two statistical techniques—fixed-effects or random-effects models—to analyze and integrate the data, depending on the extent of heterogeneity. Each model has strengths and limitations. A fixed-effects model assumes that the treatment effect is the same for each study. A random-effects model assumes that some heterogeneity is present and acceptable, and the data can be pooled. Exploring the potential sources of heterogeneity may be more important than a decision about the use of fixed- or random-effects models. Although the committee does not believe that any single statistical technique should be a methodological standard, it is essential that the SR team clearly explain and justify the reasons why it chose the technique actually used.
（Finding what works in health care)
大腸癌研究会が作成した大腸癌治療ガイドライン2014（金原出版）を入手できたので、内容をチェックしてみました。
「GRADEを使って、エビデンス総体の質を評価して、推奨を決定した」と記載されているものの、実際は、個別研究についての評価です。
GRADE評価の第一ステップである研究デザインに関する考え方にもやや誤解があるようです。
本 ガイドラインにおいては、ガイドライン作成方法論の担当者として、Minds診療ガイドライン作成の手引き2014の編集者が参加していますが、ガイドラインの根幹であるGRADEを誤用した内容となっていて、残念です。
なかなか医科においては、GRADEを適切に利用したガイドラインが少ない。
「日本版敗血症診療ガイドイランの推奨設定における諸問題」日本腹部救急医学雑誌（2014; 34(4): 787-93）に、大阪大学医学部付属病院高度救命救急センターの山川一馬先生とともに発表したものです。
抄録：
図１ GRADEシステムによる推奨作成の流れ
以下において以前指摘したガイドライン作成手法の問題を指摘した内容です。
GRADEを利用した国内の診療ガイドライン：日本版敗血症ガイドライン
現状では、GRADEアプローチは、再現性のある判断を保証することではなく、エビデンスの質評価の不一致がありえることがGRADEの限界の1つです（「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」参照）。
GRADE評価においては、GRADEの理解と、ある程度の経験が必須です。
The GRADE approach is reproducible in assessing the quality of evidence of quantitative evidence syntheses
さらに、GRADE評価の一致や再現性を支援するためのチェックリストの作成（とりあえずは RCT用）が、検討されています。
A checklist designed to aid consistency and reproducibility of GRADE assessments: development and pilot validation.
Meader N, King K, Llewellyn A, Norman G, Brown J, Rodgers M, Moe-Byrne T, Higgins JP, Sowden A, Stewart G.
Syst Rev. 2014 Jul 24;3(1):82.
チェックリストのWORDファイルは、・・・・
Additional file 1: 1471280891233601_add1.doc, 44K
http://www.systematicreviewsjournal.com/imedia/1526392375137316/supp1.doc
