EBMにおいて、”医学文献をどのように読むべきか、そしてどのように活用するか”を解説している世界の教科書が「JAMA users’ guides to the medical literature」(JAMA UG)ということには、世界中のどなたも異論がないと思います。

”How to use an overview”のタイトルでJAMA UGで発表され、SRの批判的吟味に関するフレームワークが報告された1994年から、20年ぶりにアップデートされた内容がJAMAで出版されました。

How to read a systematic review and meta-analysis and apply the results to patient care: users’ guides to the medical literature.

Murad MH, Montori VM, Ioannidis JP, Jaeschke R, Devereaux PJ, Prasad K, Neumann I, Carrasco-Labra A, Agoritsas T, Hatala R, Meade MO, Wyer P, Cook DJ, Guyatt G.
JAMA. 2014 Jul 9;312(2):171-9. doi: 10.1001/jama.2014.5559.
PMID: 25005654

システマティックレビューやメタアナリシス論文の批判的吟味および患者への適用は、このように実施すべきという内容です。

・・・そして、評価システムの手法として記載しているのはGRADEシステムです。

この論文内容を理解したい人、そして、システマティックテビューやメタアナリシスを使う・作る・伝える人の全てが、GRADEの基本としての、以下の点に留意する必要があります。

エビデンスの質を下げるかもしれない５つの要因はどうか。

●risk of biasはどうか、

●メタアナリシスの結果の異質性はどうか、

●結果の不精確さはどうか

●非直接性はどうか

●出版バイアスはどうか

エビデンスの質を上げる３つの要因はどうか

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なお、（治療介入に関する）GRADEシステムの基本を理解して、はじめて　診断精度研究に関するエビデンスの質評価や推奨の決定が可能になります。

 ●JAMA UG第2版のフルバージョンを日本語翻訳出版したものが、JAMA版の医学文献ユーザーズガイドです。

●GRADEシステムに関する日本語教科書が、「診療ガイドラインのためのGRADEシステム」です。

あるCQについて、２つのチームが別々に、GRADEシステムを使って、診療ガイドライン作成にチャレンジしたとします。しかも、採用するエビデンスは同じです。

しかし、２つのグループが作成したガイドラインにおける、最終的な「推奨とエビデンスの質」は同じとは限りません。GRADEシステムにおいては、推奨を決定する要因はエビデンスだけではないため、この結果は当然のことです。

つまり、GRADEの最大の長所は、
「再現性のある判断を保証することではなく、作成過程における透明性の高い明示的な判断」です。

したがって、

ガイドライン作成を担当する方は、GRADEの特徴を理解しておく必要があります。

このGRADEの基本は、GRADEが発表された10年前から何度も言われていることで、（学会誌などにおける）不適切な理解に基づいたGRADE批判の発表に対して、GuyattをはじめとしたGRADEワーキンググループメンバーがたびたび反論・解説している内容の一つでもあります。

治療GRADEや診断GRADEだけではなく、Economic GRADEに関しても、日本の考え方はとても遅れている。
国内のガイドラインの多くは、介入普及に利害を有する人々が、医療資源の影響を無視して推奨だけを作成したいと考えている状況があると思う。

診療ガイドラインにおいては、（可能な限り）医療資源の利用に関する”エビデンスの質”と”推奨の強さ”についての、透明性の高い判断を提示してほしい。

多くの診療ガイドライン作成チームは、Mindsに掲載公開されることをひとつの目標としているようであるが、肝心のMindsは掲載基準を明示していない。
従来より掲載されているガイドラインの多くは、「信頼できるガイドラインとはなんぞや」というIOMの基本基準を満たしていない。

Minds自らが不適切だったと認めているMinds2007基準を使った診療ガイドラインに、お墨付きを与えるべく公開している…状況そのものが、修正されなくてはいけない。

日本のGuideline Clearinghouseと自負するMindsは、本家NGCが6月から診療ガイドライン掲載のための基準を変更したことに気づいているのだろうか。

ガイドライン作成手法だけではなく、ガイドライン掲載基準さえも遅れをとっている・・・・この国内現状に対して各ガイドライン作成者からは建設的な意見が出てこない、推奨がメインのガイドラインに従った介入を受けるのは何も知らない患者、・・・なんとも　おそまつな構造である。

「機能性消化管疾患診療ガイドライン2014－機能性ディスペプシア（FD）」をMRよりいただいた。

診療ガイドラインのためのGRADEシステム」（相原、他、凸版メディア、弘前、2010）を参考にしていると記載されている。

body of evidenceの質評価も推奨の強さの分類もGRADEであるが、統合エビデンスに基づいた評価でないものもある。

しかし、
(1)エビデンスプロファイルがないので、読者は「質評価プロセス」を知ることはできない。
(2)「推奨の強さ」に合意率が付記されているが、その評価判定には疑問があり、GRADEの推奨4基準が明記されていないものがある。
さらには、
(3)「推奨なし」のCQに関する記載内容をみると、「弱い（条件付き）」の推奨としたほうがよいと思われるものがある。
（これは、ガイドライン作成グループの総意なのだろう）
(4)診断研究のGRADE評価をどのように実施したのか記載はない。

・・・・(1)は、もったいない

network meta-analysis(NMA)においては、単に統合値を算出するだけではなく、各比較に寄与した研究のRisk of bias(RoB)を提示すべきと思います。

なぜなら、我々は、”間接エビデンスのQuality”を知りたい。

下図は、私が、あるサンプルデータを使ってNMAを実施し(*)に各armのrisk of bias結果を表示したものです。コクランに準じて、high, unclear, lowで評価し、各々をカラー（3種類で対応）表示したもので、Nodeの大きさは、研究の大きさを反映しています。

(*) NMA解析においてはSTATA13を利用しましたが、OpenBUGSやRでは効果推定値算出やフォレストプロット表示はできるものの、RoBの表示はできませんでした。

NMAにおいては、このように提示すべきということではなく、・・・・

何を主張したいのかというと、
「NMAの著者は、患者にとって重要なアウトカムに関して、間接比較のRoBを提示し、NMAによる統合エビデンスの”質”を明記してほしい。できたらば、そのエビデンスの質はGRADEアプローチを使って評価していただきたい」ということです。

単にNMAによるデータや各薬剤のランキングを示されても、エビデンスの質（効果推定値が正しいという確信性）が解らなければ、意思決定のための推奨の程度もわからない、ということです。
（例、抗鬱剤に関するNMAにおいても、各研究の”バイアスのリスク”はどうだったのだろうか、と疑問に思います）

GRADEを使った診療ガイドライン作成においては、国内のガイドライン作成手順には記載されていない、いくつかの重要なポイントがあります。

その一つが、「アウトカムの重要性の再評価」です。

■GRADEシステムにおけるアウトカム評価は、意思決定において、”重大か”、”重要だが重大ではない”、”重要ではない”、の３つのカテゴリに分類されてスタートします。（下図では、アウトカム1,2が重大、アウトカム3が重要、アウトカム4が重要ではない）

アウトカムの再評価に関しては、本図においては、「左斜め上に向かう矢印」で示しています。

アウトカムの再評価の具体例：
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■アウトカムの相対的な重要性の再評価
例えば、腹部大動脈瘤のスクリーニングのような、スクリーニング介入を考えてみよう。最初は、ガイドラインパネルは全死因死亡率に対する介入の影響を重大と考える可能性がある。しかし、たとえばエビデンスの要約では腹部大動脈瘤による原因別死亡率の重要な減少が明らかであるものの全死因死亡率の減少は明らかにできなかったとしよう。全原因死亡率の明らかな減少（他の死亡原因によるランダム誤差のために検出されないことがある）がないとしても、原因別死亡率の減少は十分に説得力のあるものと判定され、スクリーニング介入は明らかに価値がある。従って、全死因死亡率は関連性が低くなり、重大なアウトカムではなくなる。
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同じように、
当初は重大としてリストアップした有害作用が、エビデンスを検索した結果、極めて稀なもので、かつ介入群においても対照群と差がなく、意思決定には影響しないと判断される場合には、アウトカムの重要性を再評価する必要があるということです。

★GRADEを使った、アウトカムの評価の詳細については、
書籍「診療ガイドラインのためのGRADEシステムー治療介入」（相原、他、弘前、凸版メディア、2010）を参照してください。
http://www.grade-jpn.com/grade-cover.html

★GRADEを使ってガイドラインを作成しようとする方々は、この点についてよく考慮していただきたいと思います。