内科医のエビデンスに基づく医療情報

Category: ‘RevMan’

GRADE CPG作成の基本ー３．３：[SR]エビデンスの収集-③ PRISMA

2016年8月9日 Posted by aihara

[GRADE-CPG解説資料-⑨]

システマティックレビューにおける文献検索や適格基準（組み入れ基準と除外基準）に見合った文献採用の情報を把握するために、PRISMAチェックリストや、フローチャートの活用が有効です。PRISMAチェックリストは、システマティックレビューの質向上にもつながるものです。
（PRISMAチェックリストについては、GRADE2版6.3章を参照ください。PRISMA翻訳改訂版については、オンライン追加資料を参照ください。）

PRISMAフローチャートは、RevManを使って、”Study flow diagram”として簡単に作成することができます。
RevMan5を使って作成したフロー図が以下です：
http://www.grade-jpn.com/online_supplementals/Flow_diagram_(triple-X).svg

仮想のCQ（トリプルX）に関するシステマティックレビューでは、以下のStudy flow diagramが作成されました（図１）。

つまり、特定した研究が10,100件あり、スクリーニングした9,500件から9,450件を除外した50件について適格性の評価を実施しています。50件から28件を除外し、質的統合に加えた研究が21件で、量的統合（メタアナリシス）に加えた研究が21件です。

図１

除外された研究の一つ（Korea_2002）のフォレストプロットが以下です。

PRISMAチェックリストの翻訳版はGFRADE2版の6.3章に記載していますが、
Prisma-statement.org/Translationsで本資料が公開されることになり、マイナーな変更をしました。
GRADE2版のオンライン資料にも同じ改変版をアップしています。

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PICOからRevMan RoBテーブルとGRADEエビデンステーブル作成の所要時間

2013年11月18日 Posted by aihara

ある先生からの依頼で、ひとつのCQ（アウトカム　３～５件）のシステマティックレビューおよびメタ解析の実施に協力することになりました。
英文原稿のレビューと、すでに著者らが収集した20件程度の論文についての意見、および各研究のRisk of biasを評価（RevMan5利用）、その結果図表を出力するという業務です。

■目的：
自分は、この一連のシステマティックレビューを標準的な手法で実施してみて、最終的にGRADEアプローチを使った Evidence profile, あるいはSoFを作成するためには、いったいどの程度の時間がかかるものかを知りたいと思って、協力しました。

■方法：
まとめると、以下です。
(1)原稿内容についての全般的な意見
(2)今回のSR/メタ解析における問題と今後の対応
(3)エビデンスの検索、個別研究のRoB評価と新たなメタ解析の実施
(4)最終的に、RevManの結果を基にしてGRADEアプローチを使ったエビデンス表（エビデンスプロファイルとSoF)の作成

■結果：
原稿は英文で、文献などを含めて19pでした。臨床疑問（CQ)は1つで、アウトカムは利益（死亡率、改善率）と重篤な害などを含めて、３～５個です。
検索対象研究は、RCTと観察研究で、RCT4件、観察研究9件（ほとんどが国内研究）でした。

■作業フローと所要時間（外来診療の合間と夜間の作業で、週末はゴルフでした）

1日目	英文原稿（WORD)内容を読んで全体を評価（数時間）、そして、全体的な研究方法や解釈に関する意見を作成	（数時間）
2～3日目	検索に漏れがないかどうかを自身で検索し、必要論文をwebよりDLして、いくつかの研究を追加し、総計13件、論文著者に連絡する必要があるものは保留とした。	（4～6時間）
4日目	不足論文を入手した後に、RevManを使って各inclusion/exclusion studiesを入力（数時間）その後に、Risk of bias(RoB)を評価入力（2時間）。 RoB基準は、RCTについてはコクラン基準、観察研究についてはGRADE基準を採用しました。コスト：　webからの文献DLのために、5000円～1万円程度。	（4～6時間）
5日目	RevManを使って、RoB summary table, -graph、フォレストプロットを作成し、publication biasに関しては、ファンネルプロット以外に統計学的手法 (Beggs,Egger, Mcaskill)で評価した。	（2時間）
6日目	GRADEprofilerを使ってデータ入力、GRADE evidence profile, SoFを作成。	（2時間）

■結論：
以上から、
(1) CQ1つ程度ならば、PICOからGRADE evidence profile作成まで、1週間程度ということになります（以前から述べているように、効率的なシステマティックレビューおよび診療ガイドライン作成においては、RevManやGRADEproの使い方を理解する必要がある）。
(2) GRADEアプローチを使った診療ガイドライン作成は、コストがかからないだろう。

参考：
GRADEは time-consumingかもしれない、しかし他の方法はもっとtime-consumingである

(The GRADE approach for assessing new technologies as applied to apheresis devices in ulcerative colitis. Implement Sci. 2010 Jun 16;5:48. doi: 10.1186/1748-5908-5-48.)

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Tags: GRADEpro, RevMan, エビデンスプロファイル、作成時間

GRADEと国内ガイドライン作成法の相違

2008年11月14日 Posted by aihara

GRADEシステムが国際的にスタンダードになり、今後、海外ガイドラインも「GRADE基準」を使って改訂・作成されていくでしょう。Guyattなどと、連日のようにメールで意見交換していると、なぜ国内のガイドライン作成者がGRADEシステムを採用しようとしないのか理解できません。

GRADEと国内ガイドライン作成手法の違いのうち最も重要な点を記載しました（表）。世界的にみると、ガイドライン作成の資金などは日本がはるかに豊富で、スタッフもめぐまれていると思いますが、ガイドライン作成の手法が全く違います。

表に示したように国内ガイドライン作成においては各引用論文にエビデンスレベルを等級づけしていますが、その後ガイドラインパネルは、どのようにして、「推奨」を判定しているのだろうか？。

GRADEシステムは以前からコクランHandbookでも紹介されていますが、やはり、RevManやGRADE profilerを使うことが、GRADE理解の早道ではないだろうか。

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■GRADE Handbook (3.2)日本語版（相原作成）
■診療ガイドライン作成のGRADE step(相原作成)
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とにかく、海外の教授がた（Guyatt, Schunemann, Oxman, Brozek, Falck-Ytter～～）の迅速な対応には驚くばかりで、また彼らとのデスカッションは充実していてとてもためになります。GRADEに関する疑問や問題があるようならば、直接彼らに質問してみることが迅速な解決につながります。

EBMの輸入国である日本においては、近い将来、国内のガイドライン作成者や、EBM指導者、エビデンスの利用者は、必ずGRADEを受け入れないといけなくなると思います。具体的にあげると、一番最初は、循環器領域でしょう（EBMの御大、Guyattがanti-thrombotic therapy guidelineの改訂を主導することが決定しました）。その後、感染症領域や癌診療領域、血液・消化器関連・・・だろうか。

いずれにしても、診療ガイドラインにかかわる方々は、早急に、コクランレビュー、GRADEシステムを理解すべきです。