『抗リン脂質抗体症候群合併妊娠の診療ガイドライン』

いまだに　エビデンスの質や推奨の強さの決定に、このような分類を使っているチームが存在していることに驚きます。
国際的な認識とは逆の推奨結果となった「カンガルケアガイドライン」の作成基準を使って作成された診療ガイドラインです。

国内の診療ガイドラインにおいてはさまざまな（非常に深刻な）問題がありますが、具体例を使って説明していきたいと思います。
本ブログで紹介するガイドラインは、原則として、Mindsが承認して公開しているガイドラインを使います。

皮膚科学会ガイドライン：
創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン―2：褥瘡診療ガイドライン
https://minds.jcqhc.or.jp/n/med/4/med0254/G0000999

■何が問題なのか：
皮膚科学会では以前から、研究デザイン主体のエビデンスのレベル評価というのが基本です。
つまり、推奨作成の根拠となった採用エビデンスは、以下のように個別研究に関するレベル評価づけです。

「医療技術評価や診療ガイドラインにおける推奨は、エビデンス総体（body of evidence）に基づいたものでないといけない」と、2011年のIOMでも、また、GRADE2版、GRADE3版、あるいはEBMに関する教科書である「医学文献ユーザーズガイド第3版」でも、何度も繰り返して説明してきています。

信頼できるガイドライン作成の基本から判断すると、本ガイドラインにおける推奨作成手法は明らかに不適切です。

なぜならば、本ガイドラインにおいては、エビデンスのレベルを、Minds2007、そして推奨の強さをMinds2014で判定しています。
つまり、”個別研究のエビデンスのレベルと数”で推奨を作成すMinds2007と、”エビデンス総体の質”で推奨を作成するMinds2014という相反するものを組み合わせています。これでは合意がパネルの得られるはずはないです。

いまやMinds自身がその使用を推奨していない「個別研究にエビデンスのレベル付けをする」はやめるべきです。

他にも不適切と評価する理由がありますが、あとは、本ブログの過去記事やGRADE書籍の第2版、GRADE第3版、あるいは医学文献ユーザーズガイド２～３版を熟読してほしいです。

以上のように、「方法論」の部分を見ただけで、推奨作成システムが間違っていることがわかる以上は、「記載されている推奨を安易に参考にしてはいけない」ということです。

■どうすればよいのか:
●読者は：
利用としては、一部のエビデンス集として扱うのを強くお勧めします。

●ガイドラインにお墨付きを与えているMindsの立場では：
本ガイドラインをMinds webサイトでの公開申請があった時点で、Mindsは、「不適切な評価プロセスがあるので、修正を」と公開rejectすべきです。
あるいは、当初からガイドライン作成に積極的に参加して問題を解消すべきです。

●ガイドラインを作成する側は：
GRADE methodologistの協力を依頼すべきで、GRADE working groupは、GRADE遵守という方針をとるならばいかなる協力も惜しみません。

■結論：
以上、（Mindsが数年前から正式に採用している）GRADEシステムに関して、”GRADEが適切に利用されたかどうかの最小限基準”（http://www.grade-jpn.com/grade_materials.html）を使って評価するまでもなく、作成手法として誤っていると判断できます。

でもって、皮膚科学会は、“信頼できる診療ガイドラインをどのようにして作成するのか”について見直すことを強く推奨します。

■参考：

1. “信頼できるガイドライン”とはどのようなものか：　GRADE3版のPart 7参照。
2. エビデンスのレベルの適切な評価とは・・・・GRADE3版のPart1参照、あるいは「医学文献ユーザーズガイド第3版」のpartFとpart Gを参照ください。

熱性けいれん診療ガイドライン2015を批判的吟味してみます。

この診療ガイドラインの大きな特徴は以下の点です。

(1)エビデンスレベルの評価に、OxfordのCEBM2011分類を採用
(2)推奨グレードの評価に、AHCPRのいくつかの診療ガイドラインで使われた一部の基準

つまり、エビデンスの確実性（レベル）には、CEBMの旧版にGRADE要素を加えて改変したCEBM2011を利用しながら、CEBMの推奨を使わずに、あえて20年以上も前の、現AHRQは採用していない推奨分類（*下表: A,B,C,D）を採用した、というわけです。

なぜ、熱性けいれんパネルが、エビデンスと推奨に関して異なる基準の組み合わせで、しかも現在は使用されていない20年前の推奨分類を使ったのかは知りませんが、序文（vi～viii頁）には、以下のようにあります。
黒の背景部分が、診療ガイドラインで記載されている内容です。

信頼できる診療ガイドラインはなにか、そのためにはどのようにしてエビデンス（body of evidence）の確実性を評価して、そのエビデンスから行動へむけた推奨を決定するかは、・・・

を参照してください。

それにしても、いいかげんにAHCPRの推奨分類を使うのは、卒業してほしい。

ANCA診療ガイドライン2017における寛解導入治療のRTXの効果について、訂正します。

ACNAパネルとの意見交換でわかったのですが、診療ガイドラインに記載されている寛解導入治療におけるRTXの死亡アウトカムの値（フォレストプロット、エビデンスプロファイルなどに記載）は間違っているようです。

ANCAｰ2017の問題 -(4) ：body of evidence
http://aihara.la.coocan.jp/?p=7855
http://aihara.la.coocan.jp/?p=8028

正しい値は、以下のようです。

この値としても、（寛解導入におけるRTX治療は）”推奨反対”という私の評価には変わりないです。
ANCAパネルが採用した当該エビデンスの著者も以下のように結論しています

国内のGRADEを使った診療ガイドラインのリストを、列項目で並びかえができるようにしました。

http://www.grade-jpn.com/jp_grade/japanese_grade_cpg.html



 

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017に関する、GRADE methodologistとしての意見です。

GRADEを適用または利用したとする基準（GRADE利用基準）を使って、ANCA診療ガイドライン2017を吟味すると、以下のようになります。

国内のGRADEガイドラインの一覧も参考にしてください。

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017に関する、GRADE methodologistとしての意見です。

ANCA血管炎の寛解導入療法に関するCQ1-3、のPICO成分は以下です。

つまり、“RTX”は、”静注シクロホスファミド（IVCY）”と比べて、”寛解”の効果はあるか？。利益の効果があるならば、不利益にみあったものか（net effect）？です。

以下に、ANCA診療ガイドラインのCQ 1.3/4（寛解導入のRTX関連）に関する具体的な問題を記載します。

[1] GRADEにおいては、エビデンスプロファイルに提示するアウトカムは最大7件までとする

ANCA-2017ガイドラインでは、14個（重大なアウトカム12個、重要なアウトカムが2個）が提示されており、これは明らかにGRADEのルール違反です。重大なアウトカム14個から、どのようにして、アウトカム全体のエビデンスの確実性評価を決定できたのか、とても理解できないです（ちなみに、CQ-1.4では、アウトカムは17件がリストアップされています）。

これほどアウトカムが多いと、overall quality of evidence across outcomesは決定不可能です。
実際、ANCA診療ガイドラインの本文を読んでも、どのアウトカムを採用して推奨を決断したのか分かりません。

[2] 介入の害については、RCTだけではなく観察研究のエビデンスも記載すべきである

本CQでは、重篤合併症や死亡は介入に関連したもののようですが、一般的に利益と比較するためのharmについては観察研究を網羅的に検索すべきとされています。
実際、国内で実施されたRTXのパイロット研究のRiCRAV試験では、（因果関係は不明ですが）7例中2例の癌が発生していますし、SR採用論文（Stones）でも悪性腫瘍発生のHRが高いと記載されています。

[3] システマティックレビューにおける不精確さとしてのOIS評価が不適切なものが多い

いくつかのアウトカムに関するOIS評価の記述をみると判定は不適切のように思います。
GRADE2版、あるいはSRにおける不精確さの基準ー１：OIS（2値アウトカム）を参照してください。

[4] 診療ガイドラインにおける不精確さの評価は、システマティックレビューとは異なる

ANCAパネルは、下図のように、”相対効果”を使って”不精確さ”を評価しているように思います。”信頼区間が相当な利益と相当な害の双方の決断閾値をまたぐので2段階等級ダウン”としていますが、その閾値をどのように設定したのか記載がありません

システマティックレビューのエビデンスの質（特に不精確さ）を、”そのまま”、アウトカム全般にわたるエビデンスの質評価には使うことはできません。

以上、特に[1]と[4]が非常に深刻な問題で、本診療ガイドラインはGRADE準拠とは言えません。
そもそも、エビデンスプロファイルをエキスポートする際に、GDTから（通常、outcomeは7件までの）自動警告があったはずですが・・・それをスルーしたということです。