Category: ‘国内の診療ガイドイラン’

熱性けいれん診療ガイドライン2015の問題 

2017年3月27日 Posted by aihara

熱性けいれん診療ガイドライン2015を批判的吟味してみます。

この診療ガイドラインの大きな特徴は以下の点です。

(1)エビデンスレベルの評価に、OxfordのCEBM2011分類を採用
(2)推奨グレードの評価に、AHCPRのいくつかの診療ガイドラインで使われた一部の基準

つまり、エビデンスの確実性(レベル)には、CEBMの旧版にGRADE要素を加えて改変したCEBM2011を利用しながら、CEBMの推奨を使わずに、あえて20年以上も前の、現AHRQは採用していない推奨分類(*下表: A,B,C,D)を採用した、というわけです。


なぜ、熱性けいれんパネルが、エビデンスと推奨に関して異なる基準の組み合わせで、しかも現在は使用されていない20年前の推奨分類を使ったのかは知りませんが、序文(vi~viii頁)には、以下のようにあります。
黒の背景部分が、診療ガイドラインで記載されている内容です。

「Minds2014によるGRADEを採用すべきか委員会でも検討を行った。両者(AHCPRとMinds2014のGRADE)では、グレードCを”勧めるだけの根拠が明確でない”(AHCPR) および ”行わないことを弱く勧める”(Minds2014)とするなどの違いがあり、最近のガイドライン作成においては後者のように行うか行わないかを明確にする方向がある。
しかし、熱性けいれんの診療においてはエビデンスが低い文献しかなく推奨を明確にできないCQもあること、ガイドライン作成の指針が移行期であることなどを踏まえて、AHCPRを選択した」

この内容は不適切で、以下の大きな誤解をしています。
Minds2014(=GRADEシステム)のグレードCはbody of evidenceの確実性(質、レベル)を示し、AHRCPのグレードCは推奨のレベルを示すもので、全く異なるものです。

「デュシェンヌ型筋ジストロフィー診療ガイドライン2014を担当したスタッフとMindsスタッフの指導のもので作り上げた」

この熱性けいれん診療ガイドライン2015を作成したパネルは、デュシェンヌ型筋ジストロフィー診療ガイドライン2014を作成しています。
そして、このDMD診療ガイドラインでは、CEBM2011のエビデンス分類とGRADEの推奨をセットにしています。

・・・このようないいかげんなことをしてはいけない。
診療ガイドライン作成においては、エビデンスの質と推奨は、同じシステムを使って評価作成しないといけません。
GRADEにおける”エビデンスと推奨の分離”を誤解してはいけない。

熱性けいれん診療ガイドラインの推奨事項をみると、CEBM2011の判定基準に則った評価とは思えません。例えば、どのように、グレードアップやグレードダウンが実施されたのか全く不明で、そもそも、imprecision、indirectness、inconsistencyなどに対応した用語はいっさい見つかりません。(なお、デュシェンヌ型筋ジストロフィー診療ガイドライン2014は、フリーでは閲覧できず、どれほどCEBM2011の方針が守られているかはチェックできませんでした)

熱性けいれん診療ガイドラインのいくつかのCQにおける推奨に関する説明内容を読む限り、個別研究の(研究デザイン主体の評価による)エビデンスレベルをそのまま利用して、推奨を作成しているとしか思えないです。このような”信頼できる診療ガイドライン作成のルール”を無視した推奨が、その作成過程において、推奨の強さ/方向やエビデンスのレベルに合意ができて、AGREE-II評価をクリアして、さらに日本小児科学会、日本小児医会、日本小児保健協会、日本小児アレルギー学会、日本小児輸血学会、日本小児救急医学会、日本外来小児科学会、などの外部評価を経ての内容ということには驚くばかりです。
つまり、CEBM2011の基本方針さえも無視していると判断します。

「今回のガイドライン作成は、近年のガイドライン作成においては医学情報サービス(Minds)から客観性のあるエビデンスに基づいた作成方法が推奨されており、本ガイドラインもMindsの手法に基づいてガイドライン作成を行ったことが、1998年、1996年の「熱性けいれんの指導ガイドライン」と異なるところである」

残念ながら、本ガイドラインの推奨作成手法は、Minds2014ではないです。

もっとも、(Mindsメンバーが参加して作成している以上は)
「”エビデンスの質分類”と”推奨分類”は、さまざまなものを組み合わせてもかまわないのです。なんでもありなんです。」ということならば、Minds2014の”超拡張適用”なのかもしれませんが、それでも、エビデンスのレベル評価が間違っています。

診療ガイドライン作成に参加するMindsメンバーには、責任ある適切な指導をするよう強くお願いする。

もしかすると、この”超拡大適用”が、GRADEアプローチとことなるMindsシステムの特徴で、私だけが知らなかっただけなのかもしれません。

信頼できる診療ガイドラインはなにか、そのためにはどのようにしてエビデンス(body of evidence)の確実性を評価して、そのエビデンスから行動へむけた推奨を決定するかは、・・・

を参照してください。

それにしても、いいかげんにAHCPRの推奨分類を使うのは、卒業してほしい。

 

ANCA診療ガイドライン:ネットワークメタアナリシス-(2) 寛解維持療法

2017年3月15日 Posted by aihara

ANCA診療ガイドライン2017における寛解維持療法の効果をネットワークメタアナリシス(NMA)を使った視点で評価してみます。採用したデータはすべて、ANCA-2017で記載されているものを利用しました。
ここでも、efficacyと、tolerabilityの2つのアウトカムで比較しました。

診療ガイドラインにおいて記載されている、Efficacy(効能)に関する治療は、POCY AZA RTX MTX MMF CsAの6種類でしたが、重篤合併症については、CsAの記載がなかったので、CsAを除いた5種類の維持療法について、再燃と重篤合併症を比較しました。

NMAの方法は、R(gemtc)によるBayesian NMAです。

■図1. ANCA寛解維持治療に関するネットワークプロット

5種類の導入治療(POCY, AZA, RTX, MTX, MMF)の比較です。

 
 

■図2. interval plot(Efficacy)

AZAを対照として比較した、寛解維持療法の効果は、明らかにRTXが優れています。

 

■図3. Efficacyに関する各治療のランキング(Rankogram)

各治療のランキング

各治療のSUCRA値
SUCRA:surface under the cumulative ranking curve

SUCRA値の順位は、RTX>POCY>MTX>AZA>MMFです。

 

■図4. interval plot(Serious adverse event)

寛解維持のserious adverse eventに関する各治療の比較(対照:AZA)

 

■図7. Efficacyと害(tolerability)を勘案した二次元でのCluster plot
プロットの右上が優位の治療

RTXは有効性が高く、MMFは忍容性が高い。

 

■図8. Efficacyとtolerabilityによるdendrogram

寛解が得られた後では、Do no harmの基本からは、寛解維持としては、MMF, MTXを考慮すべきなのか。

寛解導入治療あるいは寛解維持療法に関して、海外の診療ガイドラインではどうなっているのかを調べようと思いましたが、残念ながら、海外の診療ガイドラインでは、エビデンスの確実性評価はbody of evidenceではなく、研究デザインによる等級付けでした。

ANCA診療ガイドライン2017に関する訂正

2017年3月14日 Posted by aihara

ANCA診療ガイドライン2017における寛解導入治療のRTXの効果について、訂正します。

ACNAパネルとの意見交換でわかったのですが、診療ガイドラインに記載されている寛解導入治療におけるRTXの死亡アウトカムの値(フォレストプロット、エビデンスプロファイルなどに記載)は間違っているようです。

ANCAー2017の問題 -(4) :body of evidence
http://aihara.la.coocan.jp/?p=7855
http://aihara.la.coocan.jp/?p=8028

正しい値は、以下のようです。

この値としても、(寛解導入におけるRTX治療は)”推奨反対”という私の評価には変わりないです。
ANCAパネルが採用した当該エビデンスの著者も以下のように結論しています

A rituximab-based regimen was not superior to standard intravenous cyclophosphamide for severe ANCA-associated vasculitis.

 

ANCA診療ガイドライン:ネットワークメタアナリシス-(1) 寛解導入治療

2017年3月10日 Posted by aihara

ANCA診療ガイドライン2017における寛解導入治療のRTXの効果をネットワークメタアナリシス(NMA)を使った視点で評価してみます。採用したデータはすべて、ANCA-2017で記載されているものを利用しました。

NMAは、STATAによるSalaintiらの方法に準じました(詳細は、GRADE2版を参照)。

■図1. ANCA寛解導入治療に関するネットワークプロット

5種類の導入治療(POCY, IVCY, RTX, MTX, MMF)の比較で、RTX vs POCY以外の直接比較は全てHigh RoBです。

 

■図2. ネットワークにおける各比較の寄与率

2 vs 3以外、ほとんどの対比較が20%で均等に寄与している。

 

■図3. inconsistency
SalantiらのNMAにおける”inconsistency”の多くは、GRADE working groupの”incoherence”(非整合性:直接比較と間接比較の非一貫性)に相当(GRADE2版を参照のこと)

inconsistencyなし

 

■図4. interval plot

寛解導入の効果は、MMFが最も高く、MTXが最も低いようだ。

 

■図5. Efficacyに関する各治療のランキング(Rankogram)

各治療のランキング

各治療のSUCRA値
SUCRA:surface under the cumulative ranking curve

SUCRA値の順位は、MMF>IVCY>RTX>POCY>MTXです。
RTXとIVCYは、ほぼ同じようなSUCRA値であり、interval plot(図4)でも差がない。

 

■図6. League table

寛解導入のefficacyに関する各治療の順位表

 

■図7. Efficacyと害(tolerability)を勘案した二次元でのCluster plot
プロットの右上が優位の治療
注:tolerabilityとしてのアウトカムは、死亡は考慮せず、”重篤合併症”だけを採用しました。
診療ガイドラインに記載されているアウトカムで、死亡と重篤合併症が、重複していたり別々だったりして、正確なイベント割合が不明です。

クラスタープロット図の右上に表示される治療が、2つのアウトカム(efficacyとtolerance)に関して優位であることを示す。つまり、「寛解導入」に関しては、MMFが最も有益であり、MTXが最も有益ではないことを示しています。

 

■図8. Efficacyとtolerabilityによるdendrogram

寛解導入としては、IVCYあるいはMMFを考慮すべきだろう。

以上のように、従来のメタアナリシスによる比較と同じくネットワークメタアナリシスによるクラスター分析でも、寛解導入に関しては、RTXはIVCFより優位でないことがわかります。

■注1:
なお、ANCA診療ガイドラインにおいては、重篤合併症イベント率の中に悪性腫瘍(癌)イベント率が含まれていました。悪性腫瘍に関して、例えば、寛解導入におけるRTXの影響をみると以下です。
(前回の、エビデンスプロファイル参照)。

RTXのハザード比(HR)=4.3で、1000人あたり21人(最悪110人)の悪性腫瘍が多く発生するという不利益があります。この有害効果は、さまざまな有害作用を”重篤合併症”として一括すると、不明瞭になるというわけです。

このエビデンスだけでも、「寛解導入にはRTXを推奨しない」というdiscordant recommendationを提示すべきと(個人的には)思います。

 

■注2:
一方、ANCA診療ガイドライン2017で提示されているエビデンスによれば、寛解維持療法においてはRTXが再発予防として有効のようです(次回)。ANCAパネルにはぜひ再検討してほしいです。

 

国内のGRADEを使った診療ガイドライン

2017年3月7日 Posted by aihara

国内のGRADEを使った診療ガイドラインのリストを、列項目で並びかえができるようにしました。

http://www.grade-jpn.com/jp_grade/japanese_grade_cpg.html



 

ANCA診療ガイドライン2017: GRADEを利用したする基準

2017年3月3日 Posted by aihara

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017に関する、GRADE methodologistとしての意見です。

GRADEを適用または利用したとする基準(GRADE利用基準)を使って、ANCA診療ガイドライン2017を吟味すると、以下のようになります。

国内のGRADEガイドラインの一覧も参考にしてください。

NMAエビデンスの必要性:(例1)関節リウマチガイドライン

2017年2月28日 Posted by aihara

年間100件のペースで出版されるネットワークメタアナリシス(NMA)は、いまや、診療ガイドライン作成において、”excludeできない”エビデンスになっています。

たとえば、国内の診療ガイドラインにおける治療介入に関するエビデンスを考えると、以下のような影響があります。

関節リウマチ(RA)診療ガイドライン2014

RA-2014診療ガイドラインにおいては、図に示す各介入治療のエビデンスが、”治療なし”と比較されていました。効果比較研究のエビデンスとして、”当該介入なし”との比較です。ブログ:2016/12/30

しかし、実質的に治療を受ける関節リウマチの患者としては、治療選択肢のいずれが最も自分に効果があるのか、あるいは害が大きいのかを知りたいわけで、A治療とA治療なし、B治療とB治療なしの効果を知りたいと考える人は少ないと思います。

さまざまな治療の効果の違いと、その確実性(エビデンスの質)を知りたいはずです。そして、推奨の強さを教えてほしいと願っているはずです。
(直接比較エビデンスと、間接比較エビデンスあるいはNMAエビデンスの確実性評価は、GRADE2版を参照してください)

*関節リウマチ診療ガイドライン2014で記載されているDMARDS

関節リウマチ診療ガイドライン-2014で効果比較試験のエビデンスとして記載されている治療選択肢(DMARDs)リストから、相原がNetwork plotを作成した。

2016年12月、従来のNMAでよくみられる利益ではなく、重篤な有害作用に関する間接比較の解析として、下記のNMA論文が発表されました(ちなみに、GRADEを使ったエビデンスの確実性評価)。

Ref: Tarp S, et al. Risk of serious adverse effects of biological and targeted drugs in patients with rheumatoid arthritis: a systematic review meta-analysis. Rheumatology. 2016; doi:10.1093/rheumatology/kew442

NMA画像を削除(原著を参照ください)

つまり、NMAエビデンスの提示の際には、さまざまな治療介入に関する、わずかな利益やランキングの違いに注目する以上に、NMAにより治療介入の重篤な有害作用の差を明確にする必要があるという主張です。

国内のRA診療ガイドライン改訂においても、治療の害に関する差の比較に関して、NMAエビデンスを無視できないということになります。

むしろ、”Do no net harm”というEBMの原則からも、NMAを活用したharmの推定が必要なのかもしれません。

ANCAー2017の問題 -(5)-1 :アウトカムの数とデータの不精確さ

2017年2月23日 Posted by aihara

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017に関する、GRADE methodologistとしての意見です。

ANCA血管炎の寛解導入療法に関するCQ1-3、のPICO成分は以下です。

つまり、“RTX”は、”静注シクロホスファミド(IVCY)”と比べて、”寛解”の効果はあるか?。利益の効果があるならば、不利益にみあったものか(net effect)?です。

P I C O
ANCA関連血管炎の患者 RTX IVCY(静注CY) ・寛解
・重篤合併症
・死亡
・再燃

以下に、ANCA診療ガイドラインのCQ 1.3/4(寛解導入のRTX関連)に関する具体的な問題を記載します。

[1] GRADEにおいては、エビデンスプロファイルに提示するアウトカムは最大7件までとする

ANCA-2017ガイドラインでは、14個(重大なアウトカム12個、重要なアウトカムが2個)が提示されており、これは明らかにGRADEのルール違反です。重大なアウトカム14個から、どのようにして、アウトカム全体のエビデンスの確実性評価を決定できたのか、とても理解できないです(ちなみに、CQ-1.4では、アウトカムは17件がリストアップされています)。

これほどアウトカムが多いと、overall quality of evidence across outcomesは決定不可能です。
実際、ANCA診療ガイドラインの本文を読んでも、どのアウトカムを採用して推奨を決断したのか分かりません。

[2] 介入の害については、RCTだけではなく観察研究のエビデンスも記載すべきである

本CQでは、重篤合併症や死亡は介入に関連したもののようですが、一般的に利益と比較するためのharmについては観察研究を網羅的に検索すべきとされています。
実際、国内で実施されたRTXのパイロット研究のRiCRAV試験では、(因果関係は不明ですが)7例中2例の癌が発生していますし、SR採用論文(Stones)でも悪性腫瘍発生のHRが高いと記載されています。

[3] システマティックレビューにおける不精確さとしてのOIS評価が不適切なものが多い

いくつかのアウトカムに関するOIS評価の記述をみると判定は不適切のように思います。
GRADE2版、あるいはSRにおける不精確さの基準ー1:OIS(2値アウトカム)を参照してください。

[4] 診療ガイドラインにおける不精確さの評価は、システマティックレビューとは異なる

ANCAパネルは、下図のように、”相対効果”を使って”不精確さ”を評価しているように思います。”信頼区間が相当な利益と相当な害の双方の決断閾値をまたぐので2段階等級ダウン”としていますが、その閾値をどのように設定したのか記載がありません

システマティックレビューのエビデンスの質(特に不精確さ)を、”そのまま”、アウトカム全般にわたるエビデンスの質評価には使うことはできません。

(注:本記事のために独自に作成した下図では、”寛解”ではなく”非寛解”の値を使って相対効果と絶対効果を提示しています。ANCAガイドラインの提示データとは異なっていますが、臨床的な意味は同じです)。


以上、特に[1]と[4]が非常に深刻な問題で、本診療ガイドラインはGRADE準拠とは言えません。
そもそも、エビデンスプロファイルをエキスポートする際に、GDTから(通常、outcomeは7件までの)自動警告があったはずですが・・・それをスルーしたということです。

ANCAー2017の問題 -(4) :body of evidence

2017年2月17日 Posted by aihara

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017に関する、GRADE methodologistとしての意見です。

全般に共通した問題がありますが、ここでは、”寛解導入”治療のリツキサン(RTX)の推奨を考えてみます。

CQ 1-3: ANCA関連血管炎の寛解導入治療における、GC+靜注シクロホスファミド vs GC+リツキシマブ

アウトカム全般にわたるエビデンスの質と推奨のグレーディングに関するパネルの判断は、以下です。

1.重大なアウトカムに関するGC+RTXの効果は、患者にとって同じ方向でないので、「非常に低」とした。
2.寛解導入治療におけるGC+RTXは、GC+CYと比較しその有効性・安全性とも同等と考えられる。
3.寛解導入治療には、GC+RTXよりも、GC+IVCYを提案する。

GRADE 2D↑

GRADEpro GDTを使った実際のエビデンスプロファイルが、こちらです。⇒cq1-3のエビデンスプロファイル

このエビデンスプロファイルを簡略化したものが、以下です。

これまで、何度も解説しているように、診療ガイドラインにおけるimprecisionはシステマティックレビューのimprecisionとは同じではないので、推奨作成作業のスタート時点では、imprecisionはあえて空欄にしています。

また、このエビデンスプロファイルに示すデータは、ANCA診療ガイドライン2017のデータとは同一ではありません。
すなわち、本エビデンスプロファイルにおいては、アウトカム指標を、すべて”bad outcome”に統一しています。つまり、ACNA診療ガイドラインでは、死亡や重篤合併症のイベント発生についての相対効果や絶対効果を提示していますが、寛解については”寛解があった割合”を提示しており、RR 0.93(0.66-1.30)は、(RTX優位ではなく)”CY優位”を意味しています。このようにアウトカム指標の提示方向がばらばらだと、とても結果を理解しにくいことになり、誤った解釈につながりかねません(この点は、ANCA外部評価時点でコメントしました)。
したがって、本記事では、RTX vs IVCY効果において、非寛解=1.33 (0.33-5.36)と表示しています。

つまり、ANCA診療ガイドライン2017で提示されているエビデンスの結果を要約すると、次のような解釈となります。

結果を要約すると、次のような解釈となります。

  1. RXTはCYに比較し、相対効果として死亡を2倍、場合によっては15倍増やす。絶対効果としてみると、1000人中91人もの死亡が増え、もしかすると(極めてまれながら)1000人中1000人の全員が1年以内に死亡する。死亡減少の利益があるとしても、絶対効果としての最大は1000人中66人である。
  2. 寛解の効果は全くなく(非寛解が、1000人あたり60人増加)、重篤合併症もRTXによって増える(1000人あたり62人)。

では、このエビデンスから推奨をどのようにして作成するかという判断になります。

そこで、すこし、みなさんでも考えてみてほしいです。3つのアウトカム全般にわたるエビデンスの確実性は何で、GRADEの推奨の強さと方向はいずれが妥当かについて・・・

Surveymonkeyによるアンケートを実施します

このアンケートでは、3つの質問を用意しています。回答は匿名となっていて、どなたが回答したのかはアンケート作成者にもわかりません。回答者はアンケートに1回しか答えることができません。以下のURLにアクセスお願いします。所要時間は1分以内と思います。(約24時間後にはアンケート終了とします)

Web link: Surveymonkey
FB link: Surveymonkey

推奨を決定するためには、下図に示す4基準を使い、
公平性、実現可能性、主要なステークホルダーの受け入れなどは、全く考慮する必要はないです。
もっとも、これらの要因で推奨が変わるということならば、ぜひその判断根拠を教えてほしいです。

 

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017の問題 -(3)

2017年2月15日 Posted by aihara

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017に関する、GRADE methodologistとしての意見です。

■GRADEにおける推奨の強さと方向を決定する基準は以下の左図に示す”4つ”です。
左はGRADE working groupが作成したもので、右はANCA診療ガイドラインです。

ANCAガイドラインパネルは、従来の基準内容を改変し全体として5つの基準を使っています。
(赤フォント部分は、外部評価の際に”本図は利用すべきではない”とコメントした後の、出版時に新規に追加されたものです)


さて、ANCAガイドラインパネル2017には・・・

”利益と害のバランス”とあります。しかし、問題-(1)で指摘したように、ANCA診療ガイドライン2017の関連資料であるエビデンスプロファイルには、”介入の害”に関する効果サイズやエビデンスの確実性は一切記載していません。提示しているアウトカムはすべて原疾患の関連アウトカムです。

価値観と好み(公平性)についての”(公平性)”とはどのようなことでしょうか?。GDTにおけるEtDテーブルの”equity”項目から引用したものと思いますが、不要です。特に(個々の患者を対象とした)ANCA診療ガイドラインには関係のない基準です。ただし、”公平性”を、アウトカムにおく重みの公平性ということならば、理解できますが、ガイドラインの本文にはそのような一切記載ないですし、アウトカムの価値観を記載していません。

GRADEの「価値観や好み」については、ANCA診療ガイドラインの本文では、さらに”優先度”という用語が使われています。これも、GDT用語から引用したものかもしれませんが、不適切ですので、本基準での”優先度”の使用は控えたほうがよいです。

資源の利用(コスト・実現可能性)の”実現可能性”も、GDTにおけるEtDテーブルの”feasibility”項目から引用したものと思いますが、(現状の国内認識のレベルでは)不要です。GRADE2版で記載している実行可能性 (feasibility)は、資源の利用に限定したものではなく、より広範な概念です。

具体的にいうと、実行可能性 (feasibility)の評価は、質的研究としてのGRADE/CERQualの領域です(下図)。したがって、(現状の国内認識レベルでは)”推奨のGRADE4基準”に、安易に他のものを追加しないほうがよいです。実際、ANCA診療ガイドラインにおいても、資源の利用・コストの判断は誤っています。


”主要なステークホルダーの受け入れ”・・・・これもANCA診療ガイドラインの外部評価にはなかったものです。おそらく、”容認性(acceptability)”のDECIDE基準と思いますが、(現状の国内認識レベルでは)不要です。

以上のように、ANCAパネルのGRADE改変は適切とは言えません。
GRADEによる、個々の患者治療に関する推奨の決定要因は、GRADEシステムが発表された15年前から変わらず、左上図に示す4基準です。

ANCAパネルは、例えば、昨年末の東京WSでのHolgerの解説資料を参考にして改変した可能性が大きいですが、もしそうならば、Holgerの意図を理解していないことになります。GDTにおける推奨の強さと方向を決めるためのDECIDEの12~17基準は、GRADE working groupとは別の視点で設定していることをよく理解する必要があります。GRADEあるいはDECIDE関連論文を読んでみてください。

そもそも、Holgerは昨年末の東京WSで(私は手術で入院して参加できませんでしたが)、この点を事前に説明してから、解説していると思いますが・・・

GRADE初版でも、GRADE2版でも、(最終の、「GRADE を支持,または使用している組織」において)
「ぜひともGRADE を使用したいという熱意から,GRADE を変更してしまう組織がある。~~~しかし、GRADEを改変しないようことを推奨する」と記載しています。

結局、診療ガイドラインの外部評価をして「修正を反映すれば”当該ガイドラインを推奨します”」という注釈付きの総合判定でも、外部評価の後で、さらに別の内容で追加や変更になっていれば、外部評価の意味がないことになります。
もっとも、形式的な外部評価で、実質的な修正は”次回改訂”ということでも同じなのですが、どうもこの外部評価システムには納得がいきませんね。

次回は、実際のANCA診療ガイドライン2017の推奨事項内容です。非常に深刻なものが多いです。