ILCOR webサイトで、10/14に、guidelines (ERC 2015, AHA 2015)が公開されました。

AHA 2015 guidelinesは、エビデンスの質や推奨の強さをGRADEシステムを使って評価していますが、最終的にはAHAの分類に変換するという複雑なものです。

●AHAのエビデンスの質：
GRADEの４つのカテゴリ（高、中、低、非常に低）を、AHA LOE(level of evidence)= A, B-R, B-NR, C-LD, C-EOに変換します（下表）。

●AHAの推奨の強さと方向：
推奨の分類は、５種類（Class I, IIa, IIb, III:No benefit, III:Harm）です（下図）。推奨の強さとしては、strong, moderate, weak, の3種類であり、GRADEの基本とは異なっています。

●具体的なGRADE評価の記載内容は適切だろうか？

例、Part 9: Acute Coronary Syndromes

Evidence profile

観察研究のエビデンスの質を評価する場合は、グレードダウンの５要因に関して問題がない場合に限り、グレードアップについて検討することができる、というのがGRADEのルールである。RoBやinconsistecyに深刻な限界があってグレードダウンとなったエビデンスの質を（効果が大きいからとして）、グレードアップしてはならない。 関連Evidence profileにはGRADEの質が提示されていませんが、（本文に合わせて）very lowとすべきです。

他にも、同じような判断記載や、各アウトカムに関連するエビデンスの質と推奨につながら最終エビデンスが一致しないものがあるようです。

JJRCガイドラインは、本日公開されますが、どうだろうか・・・・・。

診療ガイドラインパネルは、有望な介入であっても，かなりの害やコストを伴い、その使用を指示するだけの利益に関する十分なエビデンスがない場合の決断に直面することがあります。このような場合には、研究に限定した推奨の作成が適切です。

GRADE教科書2版 4.5-2.3章より：

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有望な介入（通常は新たな介入）であっても，現時点ではその使用を支持するだけの利益に関する十分なエビデンスが得られていない場合は，相当な害やコストを伴うものと考えられる。意思決定者は，このような介入の使用を勧める推奨を拙速に提示すれば，無効または有害かもしれない介入が急速に普及し，進行中の研究への被験者の参加を妨げる結果を招くことから，不安に感じるかもしれない。同様に，このような介入に反対する推奨を提示することも，今後の研究を妨げる結果となりかねないことから躊躇されるだろう。介入の用途を研究に限定する推奨を提示することは，研究上の重要な疑問の解決を促す重要なインセンティブとなり，それによって最適な治療に関わる不確実性が解消されるかもしれない。

次に示す3 つの条件を満たせば，介入の用途を研究に限定した推奨（recommendation only in research）として提示することが適切である。

1. 現時点では介入の是非の決断を支持するエビデンスが不十分である。
2. 介入効果に関わる不確実性が今後の研究によって低減される可能性がきわめて高い。
3. 予期されるコストを考えてもさらなる研究を実施する価値があると考えられる。

介入の用途を研究に限定する推奨を提示する場合は，解決すべき具体的な研究上の疑問，特に，測定すべき “ 患者にとって重要なアウトカム” についての詳細を付記すべきである。研究を勧める推奨では，実験的介入を研究以外の状況で使用してはならないことを明確に示した強い勧告を付記するとよい。

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では、具体的にはどのようにどのような項目を記載すべきなのだろうか？
GRADE JCEシリーズで記載されている例は、EPICOT（もしくはEPICOT+）成分を明確にした、以下のようなものです。

ref: Brown P, et al. How to formulate research recommendations. BMJ. 2006 Oct 14;333(7572):804-6

●EPICOT

Suggested format for research recommendations on the effects of treatments

Core elements E Evidence (What is the current state of the evidence?) P Population (What is the population of interest?) I Intervention (What are the interventions of interest?) C Comparison (What are the comparisons of interest?) O Outcome (What are the outcomes of interest?) T Time stamp (Date of recommendation) Optional elements d Disease burden or relevance t Time aspect of core elements of EPICOT s Appropriate study type according to local need

 

●research recommendation 例１




●research recommendation 例２

Analytic framework（分析的枠組み：AF）は、どのようなもので、なんのために作成し、AF作成にはどんなルールがあるのか、そして、AF作成後はどうするのかについて解説します。

●Analytic frameworkの基本構造:

 
●AF作成時のルール：

AF作成においては、一般に包括的疑問（Overarching Question）を、KQ（Key Question）-①としてトップに記載する。矢印の方向が、エビデンスを使って解決すべき臨床疑問である。点線は中間アウトカムと最終アウトカムとの関連が証明されていないことを示し、曲線を使って介入の“害”を示し、楕円内に害の種類を記すことがAF作成の基本である。最終アウトカム（患者にとって重要なアウトカムのうち、意思決定に重大なもの）は長方形で記載し、中間アウトカムは角丸長方形の中に記載する。
GRADEを使ったアウトカムの重要性は、3段階で評価する[重要でない（スコア：1～３）、重要（スコア：４～６）、重大（スコア：７～9）]。原則として、診療ガイドラインにおいては、重大なアウトカムを取り扱う。

●Analytic frameworkを使って、臨床疑問を具体的かつ明確にし、ガイドラインに含めるエビデンスやアウトカムを決定した後は・・・・

アウトカムごとに、効果推定値の確信性（エビデンスの質）を GRADE Evidence Profileとして、まとめる。次に、エビデンスから推奨のためのEvidence to Decision tableを完成させる。

■GRADE Evidence Profile例

■Evidence to Decision (EtD) table例

上記の内容を含めたAnalytic frameworkの解説スライドが、以下です。

＊参考：Evidence to Decision table
●interactive Evidence to Decision (iEtD) frameworks
●The EtD frameworks are flexible

Guyattらが、診療ガイドラインにおける疑問の定式化と重要なアウトカムの決定に関する以下の重要ポイントを発表したのが2010年なので、もう5年も経過したことになる。

しかし、国内の医科GRADEガイドラインをみるかぎり、GRADEの基本が守られていないものが多い。
GRADEを利用した国内の診療ガイドライン

The EtD frameworks are flexible．Organisations may elect to modify these templates using the Administration>Templates function in the iEtD; they can modify the terminology (and language), the criteria, the response options for criteria, the use of detailed judgements and the guidance for using the framework to ensure that the framework is fit for their purpose. For example, guideline developers may have assessed the priority of problems prior to making recommendations and therefore might elect not to include this as a criterion. Conversely, some organizations, due to their mandate, might elect to consider a factor, for example, autonomy or sustainability, separately as an additional criterion rather than as a detailed judgment for a broader criterion.

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現状では、最低限の基準（例、GRADE教科書2版 p168）のみ利用するだけでかまいわないと思います。

DECIDE/GRADEが推進するエビデンスから推奨作成ツールの一つである、GRADEpro Guideline development tool（GDT)についての注意です。

GDTは、ほぼ毎月、なんらかの改変修正が行われています。たとえば、エビデンスプロファイルやSoFテーブルの作成表示方法や、エビデンスの質評価におけるdirectnessの判定をさらにわかりやすく容易にする表示（下図）や、EtDテーブルの評価項目などが（公開当時より）変更になっています。

しかし、GDTの基本は変わっておらず、以下です。
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エビデンステーブル（Evidence table）は、医療専門家、患者、一般市民、ガイドライン作成者、政策決定者が決断の情報源を得るには、簡潔かつ明確な構造化されたエビデンス要約にアクセスできるようになっているべきである。エビデンスを要約するには明白な医療上の疑問が鍵となるが、特定のユーザーにとっての必要条件は内容や詳細において異なるかもしれない。
GDTによって作成されるもう1つの表である決断表（Decision table）には、根底にあるエビデンスの質、利益と害のバランス、価値観と好み、資源に関わる要件に基づいて推奨を行うための論拠が含まれるべきであり、この表は、ガイドライン作成者が推奨を作成する際に下す判断を列挙するために使用されるものである。
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したがって、現状では、診療ガイドライン作成時に、ガイドライン作成後の普及や公平性などまで踏み込んだEvidence to Decisionテーブルを含めることは、ガイドライン作成チームの負担がとても大きなものとなると考えるべきです。
各ガイドライン作成チームが、利用しやすく、わかりやすくしたものを考案し対応するだけで十分であり、むしろ、DECIDEでは、ガイドラインの視点に合わせた改変を勧めています。