ANCA診療ガイドライン2017における寛解導入治療のRTXの効果をネットワークメタアナリシス（NMA）を使った視点で評価してみます。採用したデータはすべて、ANCA-2017で記載されているものを利用しました。
NMAは、STATAによるSalaintiらの方法に準じました（詳細は、GRADE2版を参照）。
■図１. ANCA寛解導入治療に関するネットワークプロット
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５種類の導入治療（POCY, IVCY, RTX, MTX, MMF）の比較で、RTX vs POCY以外の直接比較は全てHigh RoBです。 |
■図２. ネットワークにおける各比較の寄与率
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2 vs 3以外、ほとんどの対比較が20%で均等に寄与している。 |
■図３． inconsistency
SalantiらのNMAにおける”inconsistency”の多くは、GRADE working groupの”incoherence”（非整合性：直接比較と間接比較の非一貫性）に相当（GRADE2版を参照のこと）
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inconsistencyなし |
■図４． interval plot
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寛解導入の効果は、MMFが最も高く、MTXが最も低いようだ。 |
■図５． Efficacyに関する各治療のランキング（Rankogram）
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各治療のランキング
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各治療のSUCRA値
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SUCRA値の順位は、MMF>IVCY>RTX>POCY>MTXです。 |
■図６． League table
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寛解導入のefficacyに関する各治療の順位表 |
■図７． Efficacyと害（tolerability）を勘案した二次元でのCluster plot
プロットの右上が優位の治療
注：tolerabilityとしてのアウトカムは、死亡は考慮せず、”重篤合併症”だけを採用しました。
診療ガイドラインに記載されているアウトカムで、死亡と重篤合併症が、重複していたり別々だったりして、正確なイベント割合が不明です。
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クラスタープロット図の右上に表示される治療が、２つのアウトカム（efficacyとtolerance）に関して優位であることを示す。つまり、「寛解導入」に関しては、MMFが最も有益であり、MTXが最も有益ではないことを示しています。 |
■図８． Efficacyとtolerabilityによるdendrogram
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寛解導入としては、IVCYあるいはMMFを考慮すべきだろう。 |
以上のように、従来のメタアナリシスによる比較と同じくネットワークメタアナリシスによるクラスター分析でも、寛解導入に関しては、RTXはIVCFより優位でないことがわかります。
■注１：
なお、ANCA診療ガイドラインにおいては、重篤合併症イベント率の中に悪性腫瘍（癌）イベント率が含まれていました。悪性腫瘍に関して、例えば、寛解導入におけるRTXの影響をみると以下です。
（前回の、エビデンスプロファイル参照）。
RTXのハザード比（HR）=4.3で、1000人あたり21人（最悪110人）の悪性腫瘍が多く発生するという不利益があります。この有害効果は、さまざまな有害作用を”重篤合併症”として一括すると、不明瞭になるというわけです。
このエビデンスだけでも、「寛解導入にはRTXを推奨しない」というdiscordant recommendationを提示すべきと（個人的には）思います。
■注２：
一方、ANCA診療ガイドライン2017で提示されているエビデンスによれば、寛解維持療法においてはRTXが再発予防として有効のようです（次回）。ANCAパネルにはぜひ再検討してほしいです。
