2017年3月10日 Posted by aihara

ANCA診療ガイドライン:ネットワークメタアナリシス-(1) 寛解導入治療

ANCA診療ガイドライン2017における寛解導入治療のRTXの効果をネットワークメタアナリシス(NMA)を使った視点で評価してみます。採用したデータはすべて、ANCA-2017で記載されているものを利用しました。

NMAは、STATAによるSalaintiらの方法に準じました(詳細は、GRADE2版を参照)。

■図1. ANCA寛解導入治療に関するネットワークプロット

5種類の導入治療(POCY, IVCY, RTX, MTX, MMF)の比較で、RTX vs POCY以外の直接比較は全てHigh RoBです。

 

■図2. ネットワークにおける各比較の寄与率

2 vs 3以外、ほとんどの対比較が20%で均等に寄与している。

 

■図3. inconsistency
SalantiらのNMAにおける”inconsistency”の多くは、GRADE working groupの”incoherence”(非整合性:直接比較と間接比較の非一貫性)に相当(GRADE2版を参照のこと)

inconsistencyなし

 

■図4. interval plot

寛解導入の効果は、MMFが最も高く、MTXが最も低いようだ。

 

■図5. Efficacyに関する各治療のランキング(Rankogram)

各治療のランキング

各治療のSUCRA値
SUCRA:surface under the cumulative ranking curve

SUCRA値の順位は、MMF>IVCY>RTX>POCY>MTXです。
RTXとIVCYは、ほぼ同じようなSUCRA値であり、interval plot(図4)でも差がない。

 

■図6. League table

寛解導入のefficacyに関する各治療の順位表

 

■図7. Efficacyと害(tolerability)を勘案した二次元でのCluster plot
プロットの右上が優位の治療
注:tolerabilityとしてのアウトカムは、死亡は考慮せず、”重篤合併症”だけを採用しました。
診療ガイドラインに記載されているアウトカムで、死亡と重篤合併症が、重複していたり別々だったりして、正確なイベント割合が不明です。

クラスタープロット図の右上に表示される治療が、2つのアウトカム(efficacyとtolerance)に関して優位であることを示す。つまり、「寛解導入」に関しては、MMFが最も有益であり、MTXが最も有益ではないことを示しています。

 

■図8. Efficacyとtolerabilityによるdendrogram

寛解導入としては、IVCYあるいはMMFを考慮すべきだろう。

以上のように、従来のメタアナリシスによる比較と同じくネットワークメタアナリシスによるクラスター分析でも、寛解導入に関しては、RTXはIVCFより優位でないことがわかります。

■注1:
なお、ANCA診療ガイドラインにおいては、重篤合併症イベント率の中に悪性腫瘍(癌)イベント率が含まれていました。悪性腫瘍に関して、例えば、寛解導入におけるRTXの影響をみると以下です。
(前回の、エビデンスプロファイル参照)。

RTXのハザード比(HR)=4.3で、1000人あたり21人(最悪110人)の悪性腫瘍が多く発生するという不利益があります。この有害効果は、さまざまな有害作用を”重篤合併症”として一括すると、不明瞭になるというわけです。

このエビデンスだけでも、「寛解導入にはRTXを推奨しない」というdiscordant recommendationを提示すべきと(個人的には)思います。

 

■注2:
一方、ANCA診療ガイドライン2017で提示されているエビデンスによれば、寛解維持療法においてはRTXが再発予防として有効のようです(次回)。ANCAパネルにはぜひ再検討してほしいです。

 

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

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