2020年5月22日 Posted by aihara

アビガンをCOVID-19治療に使用すべきか:(4)推奨作成に関して「害」は十分に考慮されたか

 
EBMにおける”Do no net harm”という基本からすると、単一RCTで報告された有害作用(高尿酸血症)だけで、利益/害バランスに基づく推奨を作成できるのかという反論があるはずです。

・・・確かに不十分なエビデンスです(今後複数の研究エビデンスが利用可能となるかもしれませんが、現状ではたった1件のRCTです)。

実際、多くのアビガン治療介入に反対する方々の根拠の一つには、催奇形性を挙げています。

では、妊婦は適応外としても、男性がアビガンを服用した場合の催奇形性に関する有害作用はどうなのでしょうか?

精子に対する影響に関して、下記の要約が発表されています。

●http://www.doyaku.or.jp/guidance/data/H22-4.pdf
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精子形成期間が74日であるため、薬物が精子に影響を与えるとすれば受精前約3か月以内に投与された薬ということになります。
従って、受精1~2日前に服用した薬の影響は考慮しなくてもよいだろう。

避妊期間はおおむね薬物投与後3~6カ月とされているものが多い。
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結論として、
「臨床データや催奇形性に関する報告はほとんどない。影響が考えられる薬物を服用する場合には一定期間避妊することをお勧めする」
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それでも、以下のような主張もあります。
●https://toyokeizai.net/articles/-/351350?page=4
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アビガンの臨床試験では、催奇形性のリスクが強く懸念されることから、文書による詳細な説明が行われ、投与終了後90日間の避妊が指示されていた。しかし、実際には、参加した762人中7人が90日以内に妊娠。
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注:
個人的にはアビガン推奨派でも反対派でもないですが、GRADE Evidence-to-Decisionフレームワークに基づくと、「条件付き推奨」となるということです。

この判定に対して、Expert opinionとして「催奇形性が問題」と主張する場合には、説得力のある御自身のエビデンスを提示する必要があります。

「有効性が確実で副作用が無い」治療など、ほぼ無いです。

我々は、”不確実なエビデンス”を使って、その不確実性のレベルを評価しつつ、利益と害に関する効果の大きさのバランスを、アウトカムの価値観、介入のコストやリソース、公平性、実行可能性、許容可能性、を考慮しつつ「推奨の方向と強さ」を決定する必要があるわけです。・・・ これが、GRADE/DECIDE/Cochrane/UpToDate~~の基本コンセプトです。

つまり、
COVID-19においては、感染の早期に病態を進展させないことが重要でしょうし、そのための一つの選択肢として、「RNA 依存性RNA ポリメラーゼ阻害剤」を早期に、しかも肺炎の軽症~中等症ステージで、1週間治療する、ということは、少なくとも(催奇形性云々とは無縁の)”重症化するとやっかいな65歳以上”の感染者には、利益>>害が明確だろうと考えます。

 

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

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