2015年7月2日 Posted by aihara

整合性に欠ける推奨-(4):ガイドラインパネルは優れた医療慣行に関する記述をグレーディングすべきではない

整合性に欠ける推奨の一つに、優れた医療慣行に関する記述がありますが、GRADE working groupは、以下のように報告しています。

Guyatt GH, Schünemann HJ, Djulbegovic B, Akl EA. Guideline panels should not GRADE good practice statements. J Clin Epidemiol. 2015 May;68(5):597-600.

これまでのブログ記事をまとめると以下です。
●整合性に欠ける推奨:エビデンスの質が「低、もしくは非常に低」でありながら、「強い推奨」とする
●整合性に欠ける推奨には、5つの最適分類がある(http://aihara.la.coocan.jp/?p=1849
●GRADEの指針に反する整合性に欠ける推奨の3分類がある(エビデンスの誤分類、優れた医療慣行に関する記述、条件付き推奨の可能性が高い)http://aihara.la.coocan.jp/?p=1789

一般的に、優れた医療慣行に関する記述とは、複数の間接比較を含むリンク付けされたエビデンスからなる大規模な間接エビデンスの総体により、推奨される行為の正味利益が強く支持される状況のことをいいます。

GRADE working groupがよく使う面白い例を1つあげると、航空機からパラシュート使用またはパラシュートなしで飛び降りた場合のアウトカムの違いです。正式な文献検索を行わなくとも間接エビデンスによって示される介入の正味利益の確実性がこの例と同レベルであると確信できる場合、パネルは優れた医療慣行に関する記述を提示することを検討すべきです。また、当該推奨を支持するリンク付けされた間接エビデンスを収集する作業が大変かつ非生産的であると考えられる場合、優れた医療慣行に関する記述を提示することを検討するのが妥当といえます。
パラシュート装着の有効性に関するRCTは必要か

別の例を挙げると、少しでも結核の可能性を示唆する症状を持つ患者であれば必ずトリアージの対象とすることが賢明であると確信できるのはなぜだろうか。ガイドライン作成者がいうところのトリアージとは、結核の疑いのある患者を、検査前確率が十分に高い患者に限り、隔離して検査を行うことを意味する。われわれがトリアージは賢明であると確信できるのは、トリアージをしなければ(すなわち検査前確率の高い患者に限定せず、少しでも結核の可能性を示唆する症状を持つ患者であれば全員に徹底した検査を行う場合)、過剰な検査が実施され、貴重な医療資源が無駄に使われる結果となるからである。

上記JCE 2015論文には、ガイドラインパネルは、優れた医療慣行に関する記述を提示する前に、まず次に示す問題について明確に検討すべきであると記載されています。

優れた医療慣行に関する記述について検討するガイドラインパネルが自問すべき質問

(1)記述は明確かつ実行可能か
(2)そのメッセージは本当に必要か
(3)正味利益が大きく、なおかつ疑いの余地のないものか
(4)それは、収集と要約が困難なエビデンスか
(5)公衆衛生ガイドラインの場合、検討すべき具体的問題(例: 公平性)はあるか
(6)根拠を明確に示しているか
(7)これは正式なGRADE付けを行った方がよいか

例えば、”(3)正味利益が大きく、なおかつ疑いの余地のないものか”の項としては、次のように解説されています。
「提案されている措置が懸案の状況で実施可能で、なおかつそれに伴う害とコストが最小限であるべきである。つまり、患者から見た正味の利益が大きく、疑いの余地のないものであるべきである。さらに、当該介入に過剰な機会コストが伴うべきではない。つまりパネリストは、提案されている措置が開始されることによって、場合によってはより有効な他のどの介入が脅かされることになるのかについて検討すべきである。」
(他の各項目の意味については、原論文を参照していただきたい)

ランダム化比較試験が存在しない場合(あるいは懸案の疑問をとりあげた正式な研究が1件も存在しない場合)、ガイドラインパネルは、エビデンスの質を、「低」または「非常に低」と分類すべきであると考えてしまう。これは、エビデンスの質とは効果推定値の確信性を意味する、というGRADEの定義をパネリストが誤解していることを意味する(Gordon)。

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

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