いまさらながらですが、GRADEシステムにおいては、推奨の強さの決定には、”４つの要因”を考慮します。
●推奨の強さを決定する４要因：
すなわち、（アウトカム全般にわたる）全体的な効果推定値の確信性、利益と害のバランス、患者の価値観や好み、必要資源量（コスト）です。
では、これらの４要因を使ってどのように「推奨の強さ」を決定するのかというと、原則としては、以下のような方針です。（JAMA Users’ guides to the medical literature, 3rd）
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要因 |
強い推奨が正当化される |
一般に、弱い推奨を提供すべき |
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●アウトカム全般にわたる全体的な効果推定値の確信性 |
効果推定値には、「高」または「中」の確信性がある |
効果推定値には、「低」または「非常に低」の確信性がある |
| AND | OR | |
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●利益と害のバランス |
利益が明らかに害・負担をしのぐ、あるいはその逆 |
利益と害のバランスが近い |
| AND | OR | |
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●患者の価値観や好みに関する不確実さやばらつき |
十分な説明を受けた患者のすべて、またはほとんどすべてが、同じ選択をするだろう |
十分な説明を受けた患者が、何を選択するかはばらつきや不確実さがある |
| AND | OR | |
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●資源の考慮（任意） |
すべて、またはほとんどすべての状況において、その介入の利益は明らかに正当なものである（または正当なものではない） |
その介入の利益は、ある状況においては、正当なものではないかもしれない |
| AND | OR |
●Evidence to Decision table
上記表のように、４要因のすべてが、”AND”もしくは、”OR”となることは少ないでしょうが、パネルは、Evidence to Decision (EtD) tableを使って、合意形成に関して透明性を確保しなくてはいけません。
（以下のEtD tableは、GRADE教科書2版のp178より引用）
●合意形成法：
GRADEが勧める合意形成のための手法が、RAND法（修正版delphi法）です。
RAND法、RAND/UCLA法などについては、GRADE教科書2版を参照ください。
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