2015年8月3日 Posted by aihara

内視鏡検査による胃がん検診のエビデンス

有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン2014ドラフト」において、内視鏡検査について、以下のように記載されている。

胃内視鏡検査 (証拠のレベル2+、推奨グレードB)
複数の観察研究において死亡率減少効果を示す相応な証拠がある。不利益については偽陽性、過剰診断の他、咽頭麻酔による前処置や穿孔・出血など検査による偶発症があり、重篤な場合は死亡例もありうる。対策型検診・任意型検診としての実施を推奨する。検診対象は50 歳以上が望ましく、検診間隔は2~3 年とすることができる。

では、その推奨に至ったエビデンス(観察研究のうち、症例対照研究について)をGRADEアプローチで評価してみると、以下のようになる(観察研究の多くは追跡率が不明で、内視鏡検診vsレントゲン検診の比較などが多い)。

3件の症例対照研究(Hamajima, Matsumoto, Cho Biryong)をそのまま統合することはできない。Matsumoto研究は、症例群はn=13で不精確であり、韓国の研究は報告書レベルのエビデンスである。採用できるエビデンスとしては、Hamajima論文のみだろう。

Hamajima論文における内視鏡検診に関するポイントは以下である。

Hamajima 2013
●内視鏡スクリーニングは、胃がん死亡を減少させる
●36か月でのみ効果が有意で(12, 24, 48か月では有意ではない)、そのオッズ比は 0.70 (0.49-0.99)
●性差を比較すると、男性でのみ有意な効果(OR 0.56: 0.36-0.87)で、女性ではNS(OR 1.08: 0.60-1.92)
●地区別では鳥取のみ有意であり、年齢別では、70歳以上群でのみ有意であり、異質性がある
●症例と対照のベースラインを比較すると、症例群では、男性が女性の2倍(288人 vs 122人)

Hamajima論文には、以下の問題がある。
A community-based, case-control study evaluating mortality reduction from gastric cancer by endoscopic screening in Japan.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24236091

・胃がんの罹患率は、男性が女性の2倍ということを考えると、症例群で男女比=2は、この症例対照研究では、効果を過大評価する方向のバイアスとなっているだろう。
・症例群に有症状者が含まれている可能性や、喫煙・家族歴などの背景因子の情報がないことなどからも、selection biasがあるだろう。さらに、異質性もある。
・診断検査後36か月の胃がん死亡減少効果は、もしかすると OR=0.99程度の可能性がある。

以上から、GRADEの視点でエビデンスの質を評価するとvery lowである(risk of bias/imprecision/inconsistencyなど)。

このようなエビデンスにもかかわらず、
2015/7/30 新聞 胃がん検診、2年に1回「内視鏡」を推奨へとなる。

上部消化管内視鏡検査に関するマンパワーや検査スキルの問題が後回しになっているように思う。

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

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