2015年10月28日 Posted by aihara

Minds2014 vs GRADE -(3):RCTのエビデンス総体の質

エビデンスの質のグレードダウンやグレードアップの際には、明確な判断理由を提示しないといけないというのがGRADEの基本ルールの一つです。以下は、Minds2014で紹介されているエビデンス総体の評価シートです。

RCTのエビデンスの質評価

(書籍 p44, マニュアル p142)

書籍p44, マニュアルp142

相原コメント:

  • 6か月後の総死亡(3件のRCT)は、indirectness(-1)があっても、エビデンスの強さ=Aである。これはどうしてなのだろうか?
    また、統合推定値は、RR=1.01 (95%CI: 0.91-1.13)で、”効果なし”ですが、imprecisionについてはまったく記載がありません。indirectness(-1)ならば、本来はエビデンスの質は=Bであり、さらにimprecision(-1)ならば、エビデンスの質は=BもしくはCにグレードダウンとなるでしょう。
  • 6か月後の依存性(3件のRCT)は、indirectness(-1)がありながら、エビデンスの強さ=Bです。総死亡の評価と異なるのはどうしてなのだろうか?
    さて、依存性(自立性)評価は代理アウトカムであり、基本的には重要度は低いものです。介入の違い・代理アウトカムによるindirectness(-1)ならば、エビデンスの質は=Bですが、この推定値にはさらに他の問題があります。
    すなわち、同じデータをRevMan 5.3を使って入力して得たフォレストプロットが以下であり、heterogeneity = 57%です。この異質性が説明できないものならば、エビデンスの質をさらにグレードダウン(inconsistency)とする必要が生じるかもしれません。場合によっては、サブグループごとにエビデンスの質を提示する必要があるかもしれません。
    また、統合効果推定値は、RR 0.93 (95%CI: 0.82-1.06)ですが、imprecisionはなしと評価しています。しかしながら、最終的に本解説者らは(害よりも益が大きいと判断し、介入を推奨していることから、依存性に関する効果は閾値をまたいでいることになり)この判断は(過程に矛盾があり)不適切です。
     
    forest
  • なお、NNTの計算(書籍p49)は相対リスク減少の逆数としており誤っています。絶対リスク減少を使った(重みづけを無視した)単純計算では NNT=33です。
  • 1週間以内の脳出血(3件のRCT)は、indirectness(-1)があっても、エビデンスの強さ=Aです。これはどうしてなのだろうか?
    indirectness(-1)ならば、エビデンスの質は=Bでしょうし、グレードダウンに値するほどの非直接性ではないという判断ならば、その旨の説明が示されていないといけません。また、本エビデンスにおいても、I2 = 60%という中等度の異質性があり、異質性に関する説明が必要です。ちなみに、NNHは、17であり、点推定値を比較する限りは、依存性のそれの2倍ですが、サブグループで比較すると別の結果になるのかもしれません。

  • Minds2014で記載されている”エビデンス総体の評価シート”では、エビデンスの質がどうしてグレードダウンになったのかの明確な説明がなく、ガイドライン作成者は理解ができないでしょう。また、Minds評価シートでは、システマティックレビューでは問題となることが少ない相対効果のみが提示されていますが、ベースラインリスクが異なる集団に推奨を作成することが多い診療ガイドラインにおいて必要な絶対効果の提示がなく、利益と害のバランスの評価が難しくなっています。
  • 以上からわかるように、Minds2014で記載されている”評価シート”を使うより、GRADEpro GDT (G2DT)(注2)を利用すべきです。G2DTにおいては、グレードダウンやグレードアップの評価の場合、なんらかの説明入力が必ず要求されるようになっています。効果推定値に関しても、相対効果と絶対効果が提示され、3段階のベースラインリスクが入力設定できます。また、多様なエビデンステーブル(2種類のエビデンスプロファイル、interactive SoFを含めた3種類のSoFテーブル)が作成可能であることやSoFのRevManへの取り込み可能、推奨のための(interactive) Evidence to Decisionテーブルの作成可能などといったメリットから、RevManとGDTを利用することを推奨します(GDTを使ったエビデンスプロファイルやEvidence to Decision tableは後日紹介します)。

注1:Minds手引きの批判ということではなく、Minds2014の記載例を使って、GRADEシステムによるエビデンスの質や推奨の強さと方向を決定する流れを理解していただくというのが主旨です。本ブログで指摘している内容が正解とは限らず、特に、後述のアウトカムに関するエビデンスの質評価や推奨の方向などについては、このような考えもあるという程度の認識で本内容を読んでいただきたいと思います。

注2: G2DTを利用するためにはGoogle Chromeをインストールする必要があります。

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

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