/本ブログ10/26で紹介した坑血小板剤プラスグレルについて、本日発表となったものです。

PCI適用の急性冠症候群で、抗血小板薬プラスグレルの有効性を確認。TRITON TIMI-38の成果：経皮的冠動脈インターベンション（PCI）が適用される急性冠症候群(ACS)において、抗血小板薬プラスグレルは標準的抗血栓療法に用いられるクロピドグレルよりも有効性が高いことが、プライマリ・エンドポイントで有意な差が確認された。（AHA 2007, @FL,US)

この国際的、多施設、ランダム試験、フェーズ3の「TRITON TIMI-38」試験を少し考えてみたいと思います。
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■対象：PCIが適用された急性冠症候群13608人です。
■介入：
クロピドグレル投与群（6795人、初期量300mg/日、維持量75mg/日）、プラスグレル投与群（6813人、初期量60mg/日、維持量10mg/日）の2群に割り付け、低用量アスピリン併用治療を12ヶ月間（6～15カ月）実施。
■アウトカム
一次エンドポイントは、心血管死と非致死性の心筋梗塞や脳卒中の発生率。安全性は、生命に危険のある出血、大出血、小出血の発生率で評価。

■結果：
一次エンドポイントは、クロピドグレル投与群で12.1％、プラスグレル投与群は9.9％で有意に低かった（ハザード比0.81、95％信頼区間0.73-0.90、<0.001）。
ただし安全面では、生命に危険のある出血の発生率がクロピドグレル投与群で1.8％だったのに対し、プラスグレル投与群は2.4％と有意に高かった（ハザード比1.32、95％信頼区間、1.03-1.68、p=0.03）。
そのうち生命に関わる出血に関しても、プラスグレル治療群において発生頻度が高かった（発現率はそれぞれ1.4％と0.9％、症例数ではそれぞれ85人と56人　p=0.01）。

■結論：
PCIが適用される急性冠症候群において、プラスグレルはクロピドグレルよりも有効性が高いことが確認された。
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[コメント] このままでは、先月の発表はなんだったのかとなりますが・・・
ここで、あえて2×2解析として、この2群を比較してみたいと思います。そのことで単純な結果以上のものが見えてくると思います。

Web公開データで知りえる出血例数は微妙に異なっていますが出血率から算出して、2.4% vs 1.8% として比較したいと思います。そして、イベントと出血リスクから、net benefitという概念で、この2群を比較すると、プラスグレル投与群で12.3%、クロピドグレル群で13.9%で、相対危険0.89 (95%CI=0.81-0.97)、NNT=63 (95%CI=37-216)となります（by 相原、あくまで概算です）。

経皮的冠動脈インターベンション（PCI）が適用される急性冠症候群では、抗血小板薬プラスグレルはクロピドグレルと比較すると、net benefit（全死亡例、心臓発作発現例、脳卒中発現例、重度出血発現例による複合エンドポイント）は、63人に一人、場合によっては200人に一人程度というものです。あえてNNTの高値を選択したのは、日本人で本試験の年齢を考えると、その多くはH.Pyroli感染を伴っているだろうし、出血リスク、特に消化管出血はさらに多いと想定してのことです。

坑血小板剤の併用治療という点では、循環器内科医、血液内科医、消化器内科医の連携が必須と思いますが、大学病院などにおける各教室の連携には壁というかハードルがあるのが現実のようです。

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