2008年1月17日 Posted by aihara

GRADEシステムと費用効果分析-2

患者アウトカムと介入の費用効果分析に関して、国内でも質の高い研究が発表されています。例えば、京都大学、手良向先生の慢性C型肝炎でのインターフェロン治療、あるいは、大阪府済生会野江病院、消化器科、羽生先生の論文(以下)があります。いずれも、費用対効果の解析支援ソフトを利用しており、前者では、TreeAge Softを利用し、後者ではエクセルを利用しています。

■羽生泰樹論文:早期胃癌治療における内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)の臨床疫学的評価:患者アウトカム及び費用対効果の観点から(Gastroenterological Endoscopy 2006; 48: 12-22)

■目的:早期胃癌治療でのESDの保険診療下での合理的な導入根拠を検討する
■方法:胃癌治療ガイドライン適応病変に対して、初回治療後3年間の効果・費用の計算が可能な判断分析モデルを作成し、従来法EMRと比較した。
■結果:患者QOLに影響する再内視鏡治療、外来手術、内視鏡検査の回数、入院、通院日数で、ESDは従来法より優れていた。ESDの総費用が従来法より高額にならないESDの手技料の閾値は、20,9061円となった。

■結論:閾値の条件では、ESDは従来法に比べて、患者アウトカム、費用対効果に優れた治療法と評価された。ESDの導入・普及により、医療効果の向上のみならず、医療費削減が可能であり、早期に本研究の結果に基づいた適切なESDに対する手技料の設定が望まれる。手技の普及に際して、治療方のもつ効用、経済効率を損なわぬよう、適切な手技習得のためのプログラムの確立が肝要と考えられた。
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昨年の5月に、直接、羽生先生より本論文別冊をいただきましたが、当時GRADE論文作成で大変な時期でして、当ブログでの紹介が遅れてしまいました。
本論文は、文献検索においてのpubMedや国内での検索式を[方法]の部分に記載し、さらにアウトカムをいくつかの種類にわけて検討し、そして、funnel plotを用いて公表バイアスについての比較検討を実施しています(最終的なファンネル・プロットの分布の評価は、バイアスではなく、症例数の影響が強く関与)。

総費用がESDと従来法で同額となるESD手技料の閾値、209,061円(約2万点)として、これ以下の手技料設定の条件下では、従来法EMRよりも効果で優れているのみならず、費用対効果で優れているという、優位な選択(dominant option)と評価されています。考察では、今後前向きにESD施行例の長期予後が良好なことが証明されれば、ESDの本格的導入により、さらなる早期胃癌治療の医療費削減が期待される、と記載しています。

このような、患者にとって重要なアウトカムについてエビデンスを評価し、さらにコスト・医療資源についての検討を含めて診療ガイドラインを作成すべきというのが、GRADEシステムです。GRADEが推奨するBalance sheet(evidence profile)は、通常の経済評価モデルとは若干異なる場合もありますが、費用効果を検討した論文が非常に少ないという問題があり、これまでの国内ガイドラインにおいてもコスト・医療資源に関してはあまり言及されない傾向があります。
ちなみに、英国NICEガイドライン関連として、GRADEシステムを採用した医療経済の論文が2008年春に発表されます

本論文は前向き観察研究ですが、resources analysis論文としては、非常に質の高いものと思います(★★★☆)。

なお、ESD手技料は、その後保険点数が収載されています。

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

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