Category: ‘費用効果’

コスト・医療資源に関する Economic Evidence profile

2017年2月6日 Posted by aihara

コスト・資源利用に関するGRADEエビデンスプロファイルの様式として決まったものはありませんが、GRADE working groupによる様式や、NICEによるエビデンスプロファイルは、いくつかの様式で報告されています。
また、NICEは、GRADEエビデンスプロファイルではなく、Economic evidence profileと呼んでいます。

GRADE working groupによる必要資源量に関するエビデンスプロファイルは、JCEシリーズあるいは、GRADE2版の表4.5-6に提示しています。

NICEによるEconomic evidence profileは、クローン病における例などがweb上で閲覧可能です。D4: Worked example of an economic evidence profile

出っ歯のヘッドギア(早期治療 vs 早期青年期治療)に関するエビデンス(増分QALY)と増分費用による、Economic evidence profileが以下です。

GRADE working group様式


NICE様式

*******************************************************
いずれの様式のおいても、可能ならばエビデンスの確実性(GRADEの等級)と、(単に治療の直接費用ではなく)、費用対効果としてのICERに関する不確実性を記載する必要があります。

厚労省は2016年4月より新たなHTA制度を立ち上げて、薬価算定時の費用対効果評価を導入することを決定しました。国内において、医療技術の価値(Value)を考慮した、Value-Based Medicine(VBM)が注目されつつあるので、今後は、国内の診療ガイドラインにおいても、ICERを使った費用対効果のエビデンスが問われるのは必須と考えます。

やっと、出っ歯ガイドラインの批判的吟味というか解説を終了できます。(^^;

最後に、前回指摘したように、「中央社会保険医療協議会における費用対効果評価の分析ガイドライン」に記載されているエビデンスのレベルの階層は、”即座に修正”すべきです。いまや、このような階層を使ったエビデンスレベルの評価をしている国は(日本の一部を除いて)ないです。選択するエビデンスによっては、せっかくの”費用対効果分析結果”が大きく異なってしまうことになるでしょう。

医療技術評価と診療ガイドラインの連携に関するワークショップに参加している方は、ガイドラインに記載している”エビデンスレベルの階層”の不適切さを、早急に、GRADEシステムに沿った内容に改訂したほうがよいと思いますが・・・・。

 

Economic Evidence profile作成に使ったデータ:
・CQ4 歯科矯正治療の費用対効果とICER-(1)
・CQ4 歯科矯正治療の費用対効果とICER-(2):トルネード図と費用効果受容曲線(CEAC)

 

CQ4 歯科矯正治療の費用対効果とICER-(2):トルネード図と費用効果受容曲線(CEAC)

2017年1月31日 Posted by aihara

ヘッドギア矯正治療による(青春期治療と比較した)早期治療に関する費用対効果は、ICER=46~89万円/QALYで、費用効果に優れているという結果でした。

この結果につながったパラメータの影響をみたものが以下です。

出っ歯の小児を、早期矯正治療か早期青年期矯正治療かの費用対効果におよぼす影響を検討した。治療後の50年のQALYと治療費用をペイオフ値とした。ベースラインとして、ヘッドギアの早期矯正有効率(B)=85%、青年期矯正の有効率(A)=80%とした。治療Bの有効性の不確実性はメタアナリシス値から、下限は81%、上限を92%とした。また、治療Aの有効性の不確実性は、感度分析のための下限を、0.76(0.80の5%弱)とした。上限については、介入Bの”費用対効果”を知る目的に反するので設定せず点推定値と同じとした。なお、対照治療の有効性を、例えば60%としても、治療Bの有効性の違いは、5~10%増である。

出っ歯のQOL値(効用値)の不確実性は、0.3~0.7とした。治療の副作用・有害作用については、その確率±20%として、治療A=0.8~1.2、治療B=4~6%とした。治療の費用は、薬剤コストを1期のみならば50万円、2期ならば90万円とし、治療器具以外の費用をそれぞれ25万円、副作用出現時のコストをさらに別途設定した。なお、医療費については、その変動幅を±20%として、治療A=40~55万円、治療B=72万~108万と設定して、不確実性に対処した。

 

■不確実性への対処:パラメータ感度分析

パラメータを個別に変化させる、一元感度分析の結果としての、トルネード図が以下です(Excel 2013を使用)。

パラメータとして、分析結果に及ぼす影響が大きいものを上から下に順番に並べて表示しています。横軸が変動範囲です。グラフが”竜巻に見える”ことからこの呼び名がありますが、トルネード図を見る限りは、懸案の介入治療である早期治療の有効性、QALYの効用値、コスト、比較対照としての青年期治療の有効性という順番です。

ただし、トルネード図は、(上記の様々な設定からわかるように)個別パラメータの影響の目安にはなるものの、複数のパラメータの共変動の影響が反映されない(いくつかのパラメータが同時に変化する場合の影響が反映されない)ということや、特定のパラメータの変動範囲を意図的に変えることができるという問題があることに留意する必要があります。

 

■不確実性への対処:確率的感度分析

確率的感度分析は、近年の医療経済分析や医療技術評価において標準的なアプローチです。コンピュータの繰り返し計算を用いた手法としてのモンテカルロ・シミュレーションがあり、要するに乱数を使った数値シミュレーションの総称で、パラメータの確率分布を設定します。矯正治療に関する増分効果と増分コストについて、n=500のブートストラップを実施した結果が以下です。

散布図に関しては、95%信頼楕円(95%信頼区間よりも、ICERの信頼区間を狭めることができるという)という指標がありますが、この95%信頼楕円を、エクセルを使って作成するのはとても面倒で、そもそも(外れ値の影響で)きれいな楕円にならないです。この点を国内のI教授に質問したのですが、(現時点では)教えていただくことはできていません。

STATAの”ellip”コマンドを使ったものが以下ですが、楕円の接線としての95%信頼楕円の値をどのようして得るのかは、私にはわかりません (^^; 。

費用効果受容曲線(CEAC: Cost-Effective Acceptability Curve)

CEACは、当該介入のICERが許容される閾値以下になる確率を評価するための表現法です。早期矯正治療に関するICERについて調べた結果が以下です。

早期矯正治療に不利な条件でも、明らかに費用効果的です。

【私の判断】
・早期矯正治療は、統計的分析や感度分析の結果から、費用対効果に優れている
・矯正治療を強く推奨反対する根拠とはなりえない。

次の出っ歯シリーズの最終回では、コスト・医療資源に関するGRADEエビデンステーブルを紹介ます。

GRADE JCEシリーズ -(10) 資源利用の考慮ならびに経済的エビデンスの質評価

2013年4月23日 Posted by aihara

GRADEアプローチに関するJ Clinical Epidemiology(JCE)のGRADE series抄録を日本語翻訳して紹介します(JCEのGRADEシリーズ(全部で20数編)は、2011年より発表され、2013年1月時点で Part 13までが出版されています)。

JCE誌GRADE seriesの日本語翻訳(和訳:相原)とweb公開に関しては、Gordon Guyattと出版社(Elsevir Inc.)より許可を得ました。システマティックレビューや診療ガイドライン作成に関わる方々、あるいはEBMの上級編としての”エビデンスから推奨へ”というアプローチを学びたい方々にとって参考になると思いますのでご利用ください。

JCEシリーズの抄録翻訳pdfは、以下のサイトよりダウンロード可能です。
 GRADE JCEシリーズ

■pdf内容(jce_10):
目的: 本稿では、Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation(GRADE)アプローチに従って推奨を行う際に、どのようにして資源活用についての考慮を盛り込むかについて説明する。

■JCE-10
jce10

■注1:いわゆる Economic GRADEと呼ばれる医療資源・コストに関するGRADEアプローチに関する論文です。
GRADEハンドブック(ver.3.6)にも以下の項目に関して詳細が記載されています。
====================================================================

資源の利用(コスト)を推奨に盛り込むときは、特に次の点を検討する。
●コストと他のアウトカムの違いは何か。
●どの立場を取るのか。
●資源の影響としてどの影響を盛り込むのか。
●エビデンスの質をどう判断するのか。
●これらの影響をどのように提示するのか。
●形式的経済学モデルにはどのような潜在的有効性があるか。
●推奨を作成する上で、資源の利用をどう検討するのか。
====================================================================

■注2:医療経済評価に関するガイドラインにおいて国内の状況はどうかというと、システマティックレビューや診療ガイドラインの作成方法そのものが確立しておらず、ガイドライン開発にむけての医療経済評価関連の用語や議論が整理されているといった段階です(実際、用語が難解です)。

●参照: 厚生労働科学特別研究事業「医療経済評価の政策応用とガイドライン開発に関する予備的研究」(平成23年) 研究代表者、福田 敬
・・・本報告書にはGRADEは記載されていません。

GRADEシステムと医療資源

2008年5月28日 Posted by aihara

resource


GRADEシステムについてのBMJシリーズ#4、resourse use論文です。
経済評価についての論文は難解で、海外の報告をそのまま適用できるかどうかの判断はとても面倒な部分と思います。いずれにしても、介入によって得られる効果(benefits)が、リスクや害、負担に比較してどうかということであり、その増益分(net)が コスト(介入の直接的なものだけではなく)にみあったものかどうか、とういうことです。

要約:
———————————————————————————————

・A balance sheet should be used to assess benefits versus costs
・Evidence profiles should present resource use, not just monetary values
・The specific context is crucial for considering resource use
・A broad perspective is desirable
・Judging quality of evidence for resource use
・Formal economic modelling may—or may not—be helpful

———————————————————————————————

GRADEシステムにおけるエビデンスの質と推奨の分類です(BMJシリーズ-#3)。

grade

GRADEシステムと費用効果分析-2

2008年1月17日 Posted by aihara

患者アウトカムと介入の費用効果分析に関して、国内でも質の高い研究が発表されています。例えば、京都大学、手良向先生の慢性C型肝炎でのインターフェロン治療、あるいは、大阪府済生会野江病院、消化器科、羽生先生の論文(以下)があります。いずれも、費用対効果の解析支援ソフトを利用しており、前者では、TreeAge Softを利用し、後者ではエクセルを利用しています。

■羽生泰樹論文:早期胃癌治療における内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)の臨床疫学的評価:患者アウトカム及び費用対効果の観点から(Gastroenterological Endoscopy 2006; 48: 12-22)

■目的:早期胃癌治療でのESDの保険診療下での合理的な導入根拠を検討する
■方法:胃癌治療ガイドライン適応病変に対して、初回治療後3年間の効果・費用の計算が可能な判断分析モデルを作成し、従来法EMRと比較した。
■結果:患者QOLに影響する再内視鏡治療、外来手術、内視鏡検査の回数、入院、通院日数で、ESDは従来法より優れていた。ESDの総費用が従来法より高額にならないESDの手技料の閾値は、20,9061円となった。

■結論:閾値の条件では、ESDは従来法に比べて、患者アウトカム、費用対効果に優れた治療法と評価された。ESDの導入・普及により、医療効果の向上のみならず、医療費削減が可能であり、早期に本研究の結果に基づいた適切なESDに対する手技料の設定が望まれる。手技の普及に際して、治療方のもつ効用、経済効率を損なわぬよう、適切な手技習得のためのプログラムの確立が肝要と考えられた。
———————————————————–

昨年の5月に、直接、羽生先生より本論文別冊をいただきましたが、当時GRADE論文作成で大変な時期でして、当ブログでの紹介が遅れてしまいました。
本論文は、文献検索においてのpubMedや国内での検索式を[方法]の部分に記載し、さらにアウトカムをいくつかの種類にわけて検討し、そして、funnel plotを用いて公表バイアスについての比較検討を実施しています(最終的なファンネル・プロットの分布の評価は、バイアスではなく、症例数の影響が強く関与)。

総費用がESDと従来法で同額となるESD手技料の閾値、209,061円(約2万点)として、これ以下の手技料設定の条件下では、従来法EMRよりも効果で優れているのみならず、費用対効果で優れているという、優位な選択(dominant option)と評価されています。考察では、今後前向きにESD施行例の長期予後が良好なことが証明されれば、ESDの本格的導入により、さらなる早期胃癌治療の医療費削減が期待される、と記載しています。

このような、患者にとって重要なアウトカムについてエビデンスを評価し、さらにコスト・医療資源についての検討を含めて診療ガイドラインを作成すべきというのが、GRADEシステムです。GRADEが推奨するBalance sheet(evidence profile)は、通常の経済評価モデルとは若干異なる場合もありますが、費用効果を検討した論文が非常に少ないという問題があり、これまでの国内ガイドラインにおいてもコスト・医療資源に関してはあまり言及されない傾向があります。
ちなみに、英国NICEガイドライン関連として、GRADEシステムを採用した医療経済の論文が2008年春に発表されます

本論文は前向き観察研究ですが、resources analysis論文としては、非常に質の高いものと思います(★★★☆)。

なお、ESD手技料は、その後保険点数が収載されています。

GRADEシステムと医療資源利用

2008年1月12日 Posted by aihara

GRADEシステムについて、エビデンスの質評価とその要約(summary of findings: SoF)に関する論文(part-2)を、HPトップにアップしました。
Aihara M, Guyatt G,Falck-Ytter Y. GRADE system and SoF: Going from evidence to recommendation (II) Therapeutic Res.28;2007: 2335-54

GRADEは、診断や治療に関するシステマティックレビューやガイドラインにおけるエビデンスの質や推奨を評価するシステムですが、さらに医療資源・コストについての経済評価・費用効果分析の面でも適用できる基準となっています。最近、英国NICEガイドライン作成グループの一部がGRADE採用を決定しました。

自作の、GRADEを利用したガイドライン作成手順にもあるように、医療資源や・コストのアウトカムにおいては、通常の診断・治療介入のエビデンス評価と比較して、少し異なっている部分もあるようですが、GRADE working groupによると基本的なエビデンスの質評価のためのGRADEシステムは同じであるということです。

grade

費用効果分析の場合においても、バランスシート(GRADE evidence profile)の作成がその後のエビデンスの評価に有効であり、システマティックレビューではSoFが作成されることになります。これまでの経済評価の手法とは区別した部分(ecomic evaluationなど)があります。[GRADE論文中では、GRADE Balance sheet (evidence profile) vs economic models (economic evaluation)]

GRADEシステムを使った医療コストの評価にとって一番面倒なのは、特殊な用語がありすぎるためと思います。例:discounting, time horizon, incremental cost, incremental benefit, valuation, QALY,など

医療資源やコストなどの経済評価の理解のための、参考リストが以下です。
———————————————————–
(1) 福井次矢、他:EBMのためのデータ統合型研究
(2) 斉尾武郎、訳:EBMの道具箱(2版)
(3) 山本和利:EBMを飼いならす
(4) GRADE profiler HELP
———————————————————–

国内でも、経済評価に関して質の高い論文が発表されていますので、大阪府済生会野江病院、消化器科、羽生教授グループの論文を次回紹介したいと思います。