2017年1月7日 Posted by aihara

小児の出っ歯は、7~11歳ごろに矯正治療を開始すべきか、早期思春期(11~16歳)に開始すべきか ー[1]

昨年末にFBで紹介した「歯科矯正領域の診療ガイドライン」(Mindsからの12/27の公開連絡で知りました)について、批判的に吟味してみます。

”上顎前歯の突出”・・・つまり、俗にいう、”出っ歯”に対する歯科矯正治療の診療ガイドラインです。

私自身は、まったく歯の矯正治療の実態は知りませんが、例えば以下のような手技で、針金やマウスピースのような機能的矯正装置、ヘッドギアなど、があるようです。
http://www.kanemoto.net/html/nagare.htm
http://www.kyousei-shika.net/kyousei_html/care/souchi-39_head.htm

でもって、その価格は、診断検査や手技料、装置の価格、診療のための定期通院などを含めると、およそ50~100万円の医療費のようで、コンビニよりも数が多い歯科クリニックにおける過渡競争が安易な矯正治療の実施につながっている可能性があるという歯科矯正専門医学会会長の主張も理解できます。

では、本診療ガイドラインにおけるGRADEの使い方を、スコープ、CQからみていきましょう。

以下に、提示する解析データは、すべて私自身が公開データを使って作成したものであり、引用許可云々の問題はないことをお断ります。
なお、今回の解析には、MS-Excel(2010), R(3.2.2), STATA(v14)、RevMan5, GRADEpro GDTを使いました。

●CQ 上顎前歯が前突した小児(7歳から11歳)に対する早期矯正治療は有効か?

パネルの決断:上顎前歯が前突した小児(7歳から11歳)に対し、早期矯正治療を行わないことを強く推奨する。(GRADE 1C)

実際のCQにおいては、次のように記載されています。

P: 混合歯列期の小児(7歳から11歳)、永久歯列期の早期青年期(12歳から16歳)
  性別や地理的条件は問わない
I: 固定式、可撤式を問わない。機能的矯正装置、顎外固定装置など、
  いかなるタイプの矯正装置による早期矯正治療を含む
C: 早期矯正治療を行わず、永久歯列期の早期青年期にのみ矯正治療を受けた患者
O: Final Overjet(*), 外傷、害作用

* Overjetとは、出っ歯の程度を評価するために、上歯と下歯を噛み合わせたときにできる隙間の距離(mm)の程度のようで、数値が大きい(広い)ほど、その程度がひどいことになります。
(このOverjetの程度を評価するツールとしては、頭部レントゲン検査が使われることが多いようですが、一律ではないようです)。

一見、明確なようなCQですが、推奨事項とセットで考えると、とても違和感のある内容です。
つまり、この推奨文を読むと、だれでも「そんなに早期矯正治療はよくないのか!、どんなタイプの矯正装置でもよくないのだね!」と解釈します。
GRADEを使った「強い推奨反対」だから、”強い推奨”の定義からしても、そのように臨床家が考えるのは当然のことです。

でも、GRADEのエキスパートは、この推奨文だけをみても、とても違和感を抱くことでしょう。一つ目は、低いエビデンスからの強い推奨で、しかも治療反対だからです。早期矯正治療には、よほどの害や負担があるのだろうと推測します。

二つ目は、CQが3つ設定したにもかかわらず、推奨文は一つだけです。どのタイプの出っ歯に対してのものだろうかがとても分かりにくいですが、いずれにしても、”強い推奨反対”です。

さて、出っ歯の小児は、いくつかの理不尽ないじめ被害にあい、登校拒否や、自殺にもつながるような問題があるようです。子どもの親からすれば、とても深刻な問題だろうと思えます。このような観点から、「すべての症例においてできるだけ早期に治療を開始するほうがいい」というような考えをもつ臨床家もいるのでしょう(会長の序文から)。
従って、おそらく早期矯正治療を強く推奨するグループと、それに反対するグループがいることがうかがえます。

しかし、いずれも、GRADEが規定する「質の低いエビデンスからの強い推奨作成」の論拠にはならないように思います(GRADE2版の表4.5-4:「整合性に欠ける推奨」を参照)。

診療ガイドラインにおいては、そのスコープ作成において、推奨作成の目的が、どの視点(Perspective)なのかを明確にしないといけません。なぜ国内においてこの診療ガイドラインが必要なのか、矯正治療における実態はいかなるものなのか、矯正治療がかかえる問題がどのようなものかを序文で説明し、我々は、個々の患者のアウトカム改善を重視する、あるいは医療費の問題を含めた医療政策を重視する、といった視点に関する明確さです。しかし、記載されている内容は、いきなりの「推奨事項」につづく「目次」、委員長の「序文」、「チーム構成」、「作成手順」~~というものです。わずかにCPG作成の項で、”歯科矯正臨床における問題点と診療ガイドライン”が記載されていますが、具体的な治療の有効性の程度や治療による害や報告データもなければ、特定の理論に基づいて矯正治療を実施しているとするその理論がなんなのかさっぱりわかりません。

介入に関しても、”いかなるタイプの矯正装置による早期矯正治療を含む”という内容のCQに決定しています。キックオフ会議で、”そんな総くくりで、大丈夫なのかよ”と意見するパネルはいなかったのでしょうか。

とにかく、ガイドラインの目的が分かりにくいです。これは、スコープ作成時にanalytic frameworkを活用していないことが推測されますし、そもそも、診療ガイドラインというならば、診断・予後、治療・害について、さまざまな角度(視点)から検討していないとおかしいです。


いささか厳しいコメントとなりますが、その理由は、GRADE working groupによる適切な英語論文が毎年発表されていながらの、GRADE日本書籍がありながらの、Mindsメンバーの指導を得ての、この内容では、いかがなものかと思うからです。

もっとも、上記で指摘したいくつかのポイントは、今後、本診療ガイドラインにおける「推奨とエビデンスの質」の決定の不適切さをより明確にすることになりますので、一連の評価には納得していただけるものと確信しています。

次回は、本診療ガイドラインにおける、SRチームの作業についてです。
とりあえずは、実臨床における患者アウトカムの改善という視点で、推奨作成過程を考えてみたいと思います。

なお、上記あるいは今後の記事内容には間違っている点がある可能性もありますので、その際には、歯科医からのコメントをお願いします。

それにしても、矯正治療がこれほど高額であることを初めて知りました。(^^;

 

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

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