GRADEシステムは、診療ガイドラインを作成する立場の人（つくる）、だけではなく、ガイドラインを使うというよりも、実際の医療の最前線での臨床医が、目の前の患者になんらかの介入（治療・診断など）の推奨を決定する場合のエビデンスの質評価にも参考になるもので、従ってGRADEシステム ≠ 診療ガイドライン作成ということです。

GRADEシステムでのエビデンスの質評価基準には、研究デザインの他に、いくつかの判定基準があります。
rate-down５因子のひとつが、報告バイアスで、１段階等級ダウンと考えますが、最近２つの臨床論文がこの報告バイアス（ひとつは代理アウトカム、小サンプルサイズ）で問題となっています。

■-(I) Selective Publication of Antidepressant Trials. NEJM 2008; 358: 252-60.

[方法]：患者 12,564 例を対象，12 種類の抗うつ薬の試験に対する米国食品医薬品局（FDA）のレビューを入手し、系統的な文献調査を実施した。

[結果]：FDA に登録された試験 74 件中，31%（n=3,449 例）は出版されていなかった．
FDA により結果が陽性であるとみなされた計 37 件の試験は出版されていたが，1 件は出版されていなかった．FDA によって陰性あるいは疑問のある結果であるとみなされた試験は，出版されていない（22 件）か，陽性の転帰を伝えるような形で出版されていた（11 件）．出版された文献に基づくと，実施された試験の 94%が陽性であるとみられた．これに対して，FDA の分析で陽性であることが示されたのは 51%であった．FDA と学術誌のデータセットについて個別にメタ解析(random-effects model)を行ったところ，ESの増加は，個々の薬剤では 11～69%の範囲で，全体(overall mean weighted ES)では 32%(0.31-0.41)であった。

■-(II) ENHANCE Results Yield Disappointment for Ezetimibe (Heartwireより)
ヘテロ接合体性家族性高コレステロール血症患者720例を対象（2年間の治療期間）として実施された研究で、エゼチミブ＋シンバスタチンには、シンバスタチン単独を上回る有効性は認められなかった。

本試験は、臨床アウトカム試験ではなく、アテローム動脈硬化性プラークに対する薬物療法の効果をモニタリング（頸動脈超音波検査）という、代替アウトカム評価です。
心血管系イベントについては、2群間で差はなく、本試験は、心血管系臨床イベントを評価するには十分な検出力をもたなかった。なお、理由は不明ですが、この成績は2年間報告が遅れたというか、遅くなったということです。

これらの例のような報告バイアスは、エビデンスの質を下げる大きな要因です。従って、なんらかの陽性（あるいは陰性）結果の研究、小さなサンプルサイズ試験などが報告された場合、系統的レビューを探すとか、バイアスのチェックが必須です。
報告（出版）バイアスは、GRADEエビデンスの質評価の一つで、GRADE-rate・down factorです。

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