2017年1月24日 Posted by aihara

小児の出っ歯は、7~11歳ごろに矯正治療を開始すべきか、早期青年期(11~16歳)に開始すべきか ー[2e]

GRADEドメインのimprecisionに関する評価です。比較は、早期矯正治療 vs 早期青春期矯正治療です。

SRにおけるエビデンスの不精確さ(imprecision)に関しては、2値アウトカムであれ連続アウトカムであれ、最適情報量(OIS)基準を第一として判定し、OISが満たされているならば「閾値」の基準を使って判断することになります(GRADE2版の4.4-4.4.4章)。

「閾値」はどうするのか、という疑問が生じるかもしれませんが、2値アウトカムのOISで解説したように、当該アウトカムに関して、どれほどの効果の大きさを”重要”と考えるかによって違ってきます。(明確な閾値がわからないならば)2値アウトカムでは、RRR=20~30%としました。同じように、連続アウトカムでは、最少重要差(minimal important difference: MID)を使うのが原則です。エキスパートならば、MIDを知っているだろうし、ほぼ共通した範囲の値があるはずです。もし、そのような明確な値がないということならば、戦略的には質的研究によってMIDに関する統合推定値を得る必要があります。

それでも、(連続アウトカムに関して明確な閾値がわからないならば)、SRチームは、SMDを使う手段があります。CohenあるいはHedgesのSDとして、0.2=小さい効果、0.5=中等度の効果、0.8=大きな効果、という指標です(この点についても、GRADE2版のp79脚注に記載しています)。
Cochrane Handbookには、<0.4=小さい効果、0.4~0.7=中等度の効果、>0.7=大きな効果、とする基準も記載されています。

なお、SRやCPGにおいては、連続アウトカムに関するエビデンスや推奨を記載するならば、mean difference(MD)だけではなく、対照群あるいは治療群の有効性(無効、不変を加味した)をも記載する必要があります。なぜなら、読者は、提示しているMDの臨床的意義を把握することが難しくなるからで、平均値だけでは誤解する可能性が大きくなります。

さて、出っ歯ガイドラインでのSRチームはどのような判断でしょうか。

④imprecisionに関する評価

(SRチーム)
不精確さに関しては、機能的矯正装置もヘッドギアも”深刻な不精確さなし”。

この判断は、GRADEの基準からすると(基本的には)誤っていると思います。

OIS基準:
(1) 機能的矯正装置群では、総数343人、ヘッドギア群では総数238人(補完なし)~285人(補完あり)で、総サンプル数>400件という基準を満たしていないので、imprecisionあり(-1)です。

(2) そんなアバウトな計算ではなくもっと厳格に判断したいというかたは、たとえば、ヘッドギア治療の場合には、2件の研究からの統合標準偏差とMIDを使って算出される平均差を使って、サンプルサイズを計算することも可能です。ヘッドギアの場合は、MID=0.2 SDとすると、overjetの差として9mm vs 8.7mmほどとなり、この差をα=0.05、β=0.2で検出するためのサンプルサイズは、総数686人(各群343人)となり、imprecisionあり(-1)です。
MID=0.3 SDならば、総数388人です。いずれのMIDを使っても、不精確さの評価は変わりません。

OIS基準が満たされていない以上は、第2の基準である「閾値」に関して評価する必要性はないことになります。
しかし、”もしOISが満たされていた場合(例、MIDを0.4 SDに設定)”の閾値の考え方を説明すると、以下のような判断になります。

閾値:
効果推定値が設定したMIDをまたいでいるならば、imprecisionあり(-1)です。MIDがわからないという場合は、”中等度の効果(Δとして0.5 SD)”をまたいでいるならば、imprecisionあり(-1)です。

さて、ヘッドギアの治療に関する効果推定値は、補完(imputation)ありなしで(つまり脱落例を考慮するかで)、違っていました(2c: inconsistency参照)。したがって、本例では、2つのケースで考える必要があります。


上図はヘッドギアの効果を、imputationありなしで比較したものです(2C: inconsistency)。コクランCDSR著者やSRチームが採用したように、上段のimputation(-)では、統合効果推定値(緑の菱形)は、SMD=-0.18で(最大でも-0.24)小さな効果です。信頼区間は、中央の黒の縦線の、”効果なし”を含んでいるものの、最少重要差(MID)を示す赤と緑の縦点線をまたいでいないことから、”不精確さなし”と判断します。

一方、下段のimputation(+)では、点推定値は-0.46と中等度の効果で、最大-0.77の大きな効果の可能性を示しています。SRにおいては、信頼区間が”効果なし”の中央の黒の縦線をまたいでいないため、”不精確さなし”と判断します。
ただし、SRにおけるこの判断は、CPGにおいて推奨を決定する際には、(一般的に、推奨作成では他のアウトカムを考慮するので)、変わってくるかもしれません。なぜならば、治療介入による利益は、MID-B(左の緑点線: benefit)をまたいでいることから、臨床的な最少重要差“以下”の可能性もあります。
なお、ここで提示している補完例は、介入群にワーストシナリオを、対照群にベストシナリオを選択した”保守的な”判断(strategy2)です。つまり、補完で有意差があれば、介入治療の効果は真の効果を示す可能性が高いという意味ですが、しかし補完によって”精度”が高まっているとはいえないようです。

【私の判断】
・ヘッドギア矯正(早期vs早期青年期):imprecisionによる rate down (-1)
・機能的矯正(早期vs早期青年期):imprecisionによる rate down (-1)

等級ダウンの理由は、OISを満たしていないから(<400)。

さて、imprecisionを評価して、初めて本アウトカムに関するエビデンスの確実性が1段階低下したことになりますが、このimprecisionの評価において、RoBやinconsistencyの評価がimprecisionとも関連していることに気づいていただけたと思います。このようなことから、単純に、RoB(-1) + inconsistency (-1) + imprecision (-1)があっても、(-1) + (-1) + (-1) = (-3)とはすべきでないということです。この点はGRADE2版においても明記しています。

でもって、現時点のGRADEエビデンスプロファイルは以下のようなものになり、imprecisionに関する等級ダウンの説明を、脚注に示すことになります。


ここまで読んだあなたは、相当に連続アウトカムのGRADE評価に興味を持っていると思います。(^^;
なので、あえて注意します。

(一般に)SRにおけるimprecision(不精確さ)の判断は、そのまま、CPGには適用できません」。

推奨作成においては、他の”重大な”アウトカムを考慮して、さらに高度な検討が必要となります(たまたま今回は、重大なアウトカムがOverjetの一つだけです)。出っ歯ガイドラインでは、そこまで考える必要はないので、この点については、別のGRADE診療ガイドラインを使って解説します。

GRADEの等級ダウンに関するドメインの最後が、出版バイアス(publication bias)です。

 

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

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