2017年2月13日 Posted by aihara

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017の問題 -(1)

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017に関する個人的な評価を紹介します。なお、内容の一部は、外部評価委員として当初コメントしたもので反映されなかった点を含めています。
あくまで、GRADE methodologistとしての意見です。

■GRADE診療ガイドラインらしくない:
診療ガイドラインの全体内容として、GRADEを使って作成したとは思えない印象を与えるものです(なぜかというと、全180pのうち、GRADE関連はたったの30P程度(全体の1/6)です。残りの大部分は、疾患に関する教科書的な記述と背景疑問に相当する内容や、他の診療ガイドライン(一部はMinds2007類似システムを使用)などに関係した内容です。

外部評価時に指摘した内容は修正されず、むしろGRADEとして混乱をまねくものが追加されています(以下、および後述)。

■ベースラインリスク:
ベースラインリスクに関しては、“比較する両群のデータが記載された論文を採用“としていますが、誤っています。予後に関するGRADE論文、あるいは本ブログの”予後”に関する記事を読んでいただきたいです。

■エビデンスの確実性(質)の提示:
GRADEエビデンスプロファイルが書籍に記載されていないため、推奨事項の作成に寄与した重大なアウトカムがどのようなものか、各アウトカムに関するエビデンスの確実性がどのように評価されたのかがとてもわかりにくいです(わざわざオンライン資料を閲覧する必要がある)。

■アウトカムに関して:
介入そのものの”害”がエビデンスプロファイルに記載されておらず、利益と害のバランスをどのように評価したのか不明です(例、ステロイド、シクロホスファミド、MTX, RTX、アザチオプリンなど)。SRでは許されても、診療ガイドラインでは許されない大原則です。

JCE GRADEシリーズより:
“Many, if not most, systematic reviews fail to address some key outcomes, particularly harms, associated with an intervention. Systematic reviews may even focus on a single outcome.
Guideline panels do not have this luxury.”

■推奨におよぼすアウトカム:
前述のように、推奨事項が、どのようなアウトカムを採用して判断されたのかが非常に理解しにくいです。また、推奨作成における”閾値”をどのように設定したのか(web資料にも)記載がなく、読者は推奨決定プロセスを理解できない。

“EtDにおけるエビデンスの確実性は、SRのエビデンスの確実性と同じである”と記載しているが、そうとは限らない。

■GRADEシステムの図1:
本図については、外部評価の際に使用しないことを強く推奨しましたが、さらなる改悪を加えて提示される結果となっています(次回解説)。

 

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

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