2017年3月27日 Posted by aihara

熱性けいれん診療ガイドライン2015の問題 

熱性けいれん診療ガイドライン2015を批判的吟味してみます。

この診療ガイドラインの大きな特徴は以下の点です。

(1)エビデンスレベルの評価に、OxfordのCEBM2011分類を採用
(2)推奨グレードの評価に、AHCPRのいくつかの診療ガイドラインで使われた一部の基準

つまり、エビデンスの確実性(レベル)には、CEBMの旧版にGRADE要素を加えて改変したCEBM2011を利用しながら、CEBMの推奨を使わずに、あえて20年以上も前の、現AHRQは採用していない推奨分類(*下表: A,B,C,D)を採用した、というわけです。


なぜ、熱性けいれんパネルが、エビデンスと推奨に関して異なる基準の組み合わせで、しかも現在は使用されていない20年前の推奨分類を使ったのかは知りませんが、序文(vi~viii頁)には、以下のようにあります。
黒の背景部分が、診療ガイドラインで記載されている内容です。

「Minds2014によるGRADEを採用すべきか委員会でも検討を行った。両者(AHCPRとMinds2014のGRADE)では、グレードCを”勧めるだけの根拠が明確でない”(AHCPR) および ”行わないことを弱く勧める”(Minds2014)とするなどの違いがあり、最近のガイドライン作成においては後者のように行うか行わないかを明確にする方向がある。
しかし、熱性けいれんの診療においてはエビデンスが低い文献しかなく推奨を明確にできないCQもあること、ガイドライン作成の指針が移行期であることなどを踏まえて、AHCPRを選択した」

この内容は不適切で、以下の大きな誤解をしています。
Minds2014(=GRADEシステム)のグレードCはbody of evidenceの確実性(質、レベル)を示し、AHRCPのグレードCは推奨のレベルを示すもので、全く異なるものです。

「デュシェンヌ型筋ジストロフィー診療ガイドライン2014を担当したスタッフとMindsスタッフの指導のもので作り上げた」

この熱性けいれん診療ガイドライン2015を作成したパネルは、デュシェンヌ型筋ジストロフィー診療ガイドライン2014を作成しています。
そして、このDMD診療ガイドラインでは、CEBM2011のエビデンス分類とGRADEの推奨をセットにしています。

・・・このようないいかげんなことをしてはいけない。
診療ガイドライン作成においては、エビデンスの質と推奨は、同じシステムを使って評価作成しないといけません。
GRADEにおける”エビデンスと推奨の分離”を誤解してはいけない。

熱性けいれん診療ガイドラインの推奨事項をみると、CEBM2011の判定基準に則った評価とは思えません。例えば、どのように、グレードアップやグレードダウンが実施されたのか全く不明で、そもそも、imprecision、indirectness、inconsistencyなどに対応した用語はいっさい見つかりません。(なお、デュシェンヌ型筋ジストロフィー診療ガイドライン2014は、フリーでは閲覧できず、どれほどCEBM2011の方針が守られているかはチェックできませんでした)

熱性けいれん診療ガイドラインのいくつかのCQにおける推奨に関する説明内容を読む限り、個別研究の(研究デザイン主体の評価による)エビデンスレベルをそのまま利用して、推奨を作成しているとしか思えないです。このような”信頼できる診療ガイドライン作成のルール”を無視した推奨が、その作成過程において、推奨の強さ/方向やエビデンスのレベルに合意ができて、AGREE-II評価をクリアして、さらに日本小児科学会、日本小児医会、日本小児保健協会、日本小児アレルギー学会、日本小児輸血学会、日本小児救急医学会、日本外来小児科学会、などの外部評価を経ての内容ということには驚くばかりです。
つまり、CEBM2011の基本方針さえも無視していると判断します。

「今回のガイドライン作成は、近年のガイドライン作成においては医学情報サービス(Minds)から客観性のあるエビデンスに基づいた作成方法が推奨されており、本ガイドラインもMindsの手法に基づいてガイドライン作成を行ったことが、1998年、1996年の「熱性けいれんの指導ガイドライン」と異なるところである」

残念ながら、本ガイドラインの推奨作成手法は、Minds2014ではないです。

もっとも、(Mindsメンバーが参加して作成している以上は)
「”エビデンスの質分類”と”推奨分類”は、さまざまなものを組み合わせてもかまわないのです。なんでもありなんです。」ということならば、Minds2014の”超拡張適用”なのかもしれませんが、それでも、エビデンスのレベル評価が間違っています。

診療ガイドライン作成に参加するMindsメンバーには、責任ある適切な指導をするよう強くお願いする。

もしかすると、この”超拡大適用”が、GRADEアプローチとことなるMindsシステムの特徴で、私だけが知らなかっただけなのかもしれません。

信頼できる診療ガイドラインはなにか、そのためにはどのようにしてエビデンス(body of evidence)の確実性を評価して、そのエビデンスから行動へむけた推奨を決定するかは、・・・

を参照してください。

それにしても、いいかげんにAHCPRの推奨分類を使うのは、卒業してほしい。

 

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

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