GRADEシステムでのLimitationsは以前紹介しましたが、各アウトカムについての研究結果の一致性 (consistency)の評価が重要です。すなわち、複数のランダム化比較試験あるいはメタアナリシスの報告があるのでエビデンスレベルが高く（臨床医にとって）介入の推奨の信頼・確信がおけるとは安易に判断することは不適切ということです。実際の臨床医には、研究間のinconsistency (heterogeneity)が問題となるということです。
Inconsistency(不一致）は、結果説明ができない異質性ということであり、GRADEシステムでのrate-down 因子のひとつで、重大か非常に重大なものかによって、１～２段階等級ダウンにつながります。通常はinclusion criteriaとのギャップからくることが多いものですが、前景疑問として考えると、PICOの、Population/patientsの部分のことも、またOutcomeのこともあります。
さて、異質性 (heterogeneity)という概念からすると、２つに大別する場合もあります。
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(1) Clinical heterogeneity: inconsistency about patients/population
(2) Statistical heterogeneity: inconsistency about the results
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では異質性が高いことがはたして臨床的にデメリットなのか、あるいは重要性が低い研究と判断すべきなのかとなると、それは疑問です。すなわち、
Greater the statistical heterogeneity, in general, the weaker the inferences about the estimates of effect overall. By contrast, the greater the clinical heterogeneity, in general, the greater the generalizability of the overall results.
このように、異質性の種類によって、系統的レビューのエビデンスがもたらす影響は異なる（Crowther MA, McMaster Univ. Hematology 2007: 493-497) ということであり、系統的レビューあるいは、診療ガイドライン作成者は、研究の異質性と重要性とは別に考慮すべきです。
また、heterogeneityについては、常に事前設定のサブグループ解析の評価が必須です。このサブ解析が信頼できるかどうかの判定の７項目のひとつの、“a prioriか”が重要で、post hocでは非常に不適切な解釈につながります。
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