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システマティックレビュー (3) : 全体的なエビデンスの質

2013年1月10日 Posted by aihara


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システマティック・レビューについて、EBMの教科書(翻訳)としての、
JAMA医学文献ユーザーズガイド 第2版(相原,他、凸版メディア, 2010)で解説されている内容を紹介したいと思います。

jama

臨床疑問に対してシステマティックレビューは正確な結果をもたらす可能性が高く、特に、患者にとって重要なアウトカムpatient-important outcome を個別に取り上げたレビューを集めたものが、最良のシステマティック・レビューです。
しかし、システマティック・レビューでは、治療の有害作用が報告されないことが多い。理由の1 つは,これらの有害作用が個々の研究ではしばしば異なる方法で測定されているか、またはまったく測定されていないために,統合したり効果的に要約したりすることが困難であるからです。さらに、コストは、システマティック・レビューでしばしば報告されていないことが多いもう1 つのアウトカムです。(上記書籍p499より)

■システマティック・レビューにおいて提示される”全体的なエビデンスの質”はどれほどか (書籍 p501)
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異なる患者管理戦略―多くの場合,個々の患者での治療決断―について焦点をあてたシステマティック・レビューに関しては,患者のサブグループごとに(1 つ以上のサブグループ解析が信頼できるものならば),患者にとって重要なアウトカムごとの全体的なエビデンスの質を考えることが役に立つかもしれない.臨床医,方法論学者,ガイドライン作成者からなる国際的なグループが,この評価を行うための枠組みを提唱している(第22.4 章「推奨をグレーディングする」を参照).このシステムでは,エビデンスの質の定義を,介入効果の推定値への確信の度合い,としている.
 この4 分類評価システム(「高」,「中」,「低」,「非常に低」)では,複数の観察研究は効果が大
きくないかぎり,ただ「低」の質のエビデンスを提供するだけである(たとえば,重度の変形性股関節症患者における人工股関節置換術).複数のランダム化比較試験(RCTs) は,「高」のエビデンスの質としてスタートするが,いくつかの懸案事項がある場合はわれわれのエビデンスの質の評価を下げることになる(表19–7).複数の観察研究は,「低」の質としてスタートするが,効果の程度が十分大きいならば,「中」または「高」の質にさえ上がることがある.このアプローチを改変して,エビデンスの質が低いことを示す「低」および「非常に低」の2 つのカテゴリを1 つにしてそれに応じて推奨を報告しているものもある(たとえば,UpToDate).
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つまり、全体的なエビデンスの質を評価するために、GRADEアプローチを使いましょう、ということです。表19-7は、GRADEを簡略化したものです。
注: エビデンスの質評価は個別研究を対象としたものではないです。

table19-7


システマティックレビュー (2) : 実施プロセス

2012年12月21日 Posted by aihara


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システマティック・レビューについて、EBMの教科書(翻訳)としての、
JAMA医学文献ユーザーズガイド 第2版(相原,他、凸版メディア, 2010)で解説されている内容を紹介したいと思います。

jama

■システマティック・レビューのロードマップ (書籍 p490)
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ユーザーズガイドを適用する上では,システマティック・レビューの実施プロセスをはっきりと理解しておくことが有用だということに気付くだろう.図19–1 は,疑問を定義することからプロセスが始まることを示しているが,それは,どの研究をレビューに加えるのかを決断するための適格基準を特定することに等しい.これらの基準は,集団,曝露exposures または介入,そして懸案のアウトカムを定義するものである.レビューの範囲によっては,著者らはこの段階で,意思決定者にとってどのアウトカムoutcome 指標が必要不可欠なのかを決定し,そのアウトカムごとにエビデンスをまとめることを計画する必要があるだろう.さらに,システマティック・レビューに組み込まれる研究は,最低限の方法論的基準を満たした研究に限定される.たとえば,治療に関する疑問を取り上げたシステマティック・レビューには,ランダム化比較試験randomized controlled trials (RCTs) のみが組み込まれることが多い. 選択基準を規定したら,次にレビュアは,関連性があると考えられる膨大な数のタイトルと抄録を抽出するための包括的検索を行わなければならない.それから,タイトルと抄録に選択基準を適
用し,全文入手が可能な程度の数に絞り込む.さらに今度は,レビュアは,論文全体に対して選択基準を適用する.取捨選択のプロセスが終わったら,論文の方法論的な質を評価し,各研究からデータを抽出する.最後に,データを要約し,適切ならば定量的な統合つまりメタアナリシスを実施する.解析においては,組み込まれた研究間の差異を検討し,結果の違いの説明に努め(異質性heterogeneity の検討),全体的な結果を要約し,方法論的な質の全体的評価を実施する.
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fig-19-1


システマティックレビューの実施作業はとても大変ということですが、RevMan5を使うとすこしは効率的になります。しかし、RevManの解説書も膨大です。

診療ガイドラインを明日につなげる

2011年2月3日 Posted by aihara

EBM関連のフォーラムやシンポジウムにおいて、診療ガイドラインについて発表されます。

例えば、

第9回 EBM研究フォーラム

『診療ガイドラインを明日につなげる(~現場のニーズに応えるMindsを目指して~』)
(2011年2月5日(土) 


平成22年度厚生労働科学研究

研究成果等普及啓発事業公開シンポジウム、「診療ガイドライン:新たな課題と可能性を考える
(2011年2月13日(日) 

GRADEシステムを推奨する私の希望ですが、各発表者は、
診療ガイドラインの作成において採用すべきGRADEシステムは、Guyatt教授がたの「JAMA uses’ guides to the medica literature(医学文献ユーザーズガイド)の初版」の時点から紹介されて現在に至っていることを認識してほしい。・・・・約10年前のことです。

GRADE working groupのGRADEシステムを理解するためには、JAMA医学文献ユーザーズガイドのEBMを理解することが必須です。不適切な理解によるGRADEシステムの利用は、GuyattのEBMを改変することになり、混乱を招くだけと思います。

■GRADE関連の教科書:

1. JAMA医学文献ユーザーズガイド(第2版)(相原他、凸版メディア、2010年)は JAMA Users’ Guides to the Medical Literature(2ed)を翻訳したものです。左下図

2. 診療ガイドラインのためのGRADEシステム(相原他、凸版メディア、2010年)右下図

 

jama_ug
grade