前回につづいて、GRADE systemの紹介です（本リンク内容は、相原とFalck-YtterYngveが作成しました）。診療ガイドラインや医学研究の評価方法としてのGRADEについて解説するととともに、医療関係者が目の前の患者にエビデンスを適用する際の手段としてのGATE-frameについても説明していきたいと思います。GRADEシステムもGATE フレームも、エビデンスから推奨へというEBMの基本的アプローチであり類似したものです。
Gordon GuyattらのGRADE working groupが開発したGRADEシステムは、エビデンスのレベルやガイドラインにおける推奨の強さを評価する上で、誰がみても判断過程がわかるような、透明性の高いアプローチという主旨ですが、このようになった経緯について少し紹介しようと思います。
エビデンスや推奨の強さのグレーディングとして、これまでさまざまな方法があり混乱しているため、一般的かつわかりやすい方法を開発するために、GRADE working groupが2000年に設立され、GRADEシステムという基準を作成した（2004年）。
Canadian Med AssociationのGRADEシステムにおけるエビデンスの質と推奨度：
当時、GRADE基準のvalidityチェックのために、12件の研究を対象（アウトカムとしては48個）に 17人で評価し比較してみたところ、quality 評価だけでも非常にばらばらで、最終決断ではκ係数でみても0.27(SE=0.015)という低いものだった。また、benefits とharm, recommendationsについては ”poor agreement”であった、ということで、より単純化する必要があるだろうと考えたようです。
この結果の論文（Atkins D, et al）が以下で、いずれも open acess可能です。
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(1) Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: critical appraisal of existing approaches The GRADE Working Group. BMC Health Serv Res. 2004 Dec 22;4(1):38
(2) Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations II: pilot study of a new system. BMC Health Serv Res. 2005 Mar 23;5(1):25.
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その後、改変したものが公表となったわけですが、ACP-J clubとか、発表者がGuyatt ということもあったことが理由なのか定かではありませんが、現時点では多くの学会で採用されている（改変も含めて(*) ）という状況で、GRADE working groupのHPリンクのorganizationsにあるように、UpToDate, The cochrane collaborationのみならず、カナダ、欧州、診療領域としても循環器系や 腎臓、内分泌、感染症など幅広い領域で普及しつつあります。
(*) あえて”改変”としましたが、 例えば、ACCP（Amer College of Chest Physicians）とATS（Amer Thoracic Soc) とでは、エビデンス・レベルの分類が若干異なっており 前者ではlowと very lowを一緒にした3段階評価にしているという程度です。
GRADEの国際的な普及をみて、今後日本は、どう対応していくのでしょうか。
