HPVワクチンの効果に関するエビデンスプロファイル（相原成作 GDT使用）

そして、SoF (Summary of Finding) から、以下のことがわかります。

benefitのアウトカム（7個のアウトカム）は、最良のエビデンスとしての絶対効果として　92人/1000人（NNT=11人）。
harmのアウトカムは、最良のエビデンスの絶対効果はゼロ、最悪でも3人/1000人（NNH＝333人）

従って、LHH (likelihood of help vs harm)　= 31
・・・・　ワクチン介入により、31倍の効果がある。

注１：上記のメタアナリシスデータは、ITT解析のデータを採用しています。
LHHについては、診療ガイドラインのためのGRADEシステム第2版のp145-146参照。

注２：「あるアウトカムについては異質性が高いではないか」と思もう方がいると思います。
しかし、本GRADEエビデンスプロファイルでは、heterogeneityありでも、エビデンスの質をグレードダウンとはしていません。なぜなら、著者らは感度分析を実施して異質性の原因を記載しています。
従って、[inconsistency]の評価項目に関しては、脚注にコメントしているのみで、アウトカムに関するbody of evidenceの質は「high」のままです。

注３．アウトカムの重要度は、パネルによって考えが異なるかもしれません。また、通常はエビデンスプロファイルに提示するアウトカムの数は上限7個ですが、ここではあえて9個を提示しています。

注４．HPV感染について以下の予後が分かっている以上は、本メタアナリスで採用したアウトカムは、子宮頸がん／死亡などの代理アウトカムではあるものの、indirectnessのためのグレードダウンとするほどの直接性の問題があるとは思えません（この判定もパネルによって異なると思います）。

WHOのようなpublic health guidelineとしては、
アウトカム全般にわたる全体的なエビデンスの質は「high」で、推奨の強さは「strong」となると思います。

本日　公開のMinds情報の「ガイドライン作成ページ」です。

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http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/guideline/pdf/special_articles5.pdf
特別寄稿5(2015年12月15日掲載)

診断に関する診療ガイドライン（CPG）の作成

森實敏夫（日本医療機能評価機構）、河合富士美（聖路加国際大学）、小島原典子（東京女子医科大学）

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相変わらず個別研究のindirectness評価で、RoBも、-2～０の評価です。そして、Rとエクセルを利用・・・・。

ところで、肝心のエビデンス総体の質評価や推奨の強さは、具体的にはどのようにして決定するのだろうか。
本解説では、断片的にGRADE要素を挿入しているだけで、肝心の重要部分が欠落しています。

GRADE要素の多くを取り込んでいますが、・・・・
私のGRADE第2版は利用してくれなかったのだろうな。　(^^;

診断検査精度（DTA）に関するbody of evidenceの質評価と、DTAエビデンスに関する推奨の強さに関する日本語資料は、「診療ガイドラインのためのGRADEシステム第2版」と、JRC蘇生ガイドライン2015オンライン版（2015/10/16発表）のみです。

診断に関する診療ガイドラインを作成する際には、診療ガイドラインのためのGRADEシステム第2版と、書籍関連オンライン資料と合わせて活用していただきたいです。

先週、Mindsの先生からMinds2014手引きの改訂についての協力依頼を受けましたが、そこで判明したことは以下の事実でした。

●”Minds編集常任グループ”の考えが以下です。

GRADEとはどういうものかというと・・・・

●診療ガイドラインにおける推奨は、システマティックレビューのエビデンスを原則とする。

●すなわち、設定した臨床疑問（前景疑問）に関して、各アウトカムを中心として収集統合したエビデンス総体（body of evidence）の質を、GRADEの8要因（GRADE-downの5要因、GRADE-upの3要因）を使って評価する（４段階のいずれか）。

●そして、推奨を作成する場合には、４つの要因を考慮して推奨の強さと方向を決定する（推奨の強さは2段階のいずれか）。
その4要因とは、エビデンスの質（アウトカム全般にわたるエビデンスの質を1つだけ決定）、望ましい効果と望ましくない効果のバランス、価値観・好み、コストである。つまり、エビデンスの質だけでは推奨を決定しない。

●推奨作成においては、アウトカムの数を20～30個を設定してもその後の評価を難しくするだけであり、患者にとって重大なアウトカムを7個程度ピックアップして推奨を考えましょうというのが、GRADEです。

要するに、昔から教科書（JAMA Users’ Guides to the Medical Literature）に記載されているEBMの基本ステップです。

GRADE2版で紹介している、Guideline 2.0(*): GIN-McMaster guideline development checklistは、良質な診療ガイドライン作成につながる可能性が高いツールで、オンライン版も公開されています。

診療ガイドライン作成のプロセスのすべてに、利益相反に関する検討事項が必要であることを示しています。

診療ガイドライン作成の第一ステップは臨床疑問の設定ではなく、その前に非常に重要なステップがあることを認識する必要があります。
すなわち、(1)組織、予算、計画、ならびにトレーニング、(2)優先順位の設定、(3)ガイドライングループのメンバー構成、(4)ガイドライングループプロセスの確立、(5)対象読者とトピックの選択、(6)消費者と利害関係者の関与、(7)利益相反の検討、です（以下図の赤枠部分）。

その他のトピックについては、GRADE2版の追加資料ー#4（p246-9）を参照ください。

具体的なCOIに関するチェックリストが以下の7項目です。

(*)：guideline 2.0：GIN-McMaster guideline checklistについて報告した論文（Schunemann H, et al）が、”Guidelines 2.0: systematic development of a comprehensive checklist for a successful guideline enterprise” CMAJ. 2014 Feb 18;186(3):E123-42.です。

AT9(Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines)において、COIカテゴリと例が以下です。

また、COIGridエクセルに記載されている”COIの定義（definition of Conflict of Interest）”を翻訳したものの一部が以下です。

翻訳全文内容は以下からダウンロードを。

www.grade-jpn.com/coigrid_translated.docx

financial COIと intellectual COI を記載した具体例が、AT9 (Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed) ガイドラインのCOI開示です。

Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guideline

以前はDLできていたエクセルファイル（COIGrid）が、なぜかリンク切れのようで不可能となっていますので、エクセルシートの一部の画像を紹介します。
（オリジナルの資料には、39件の推奨項目に関連した11人のパネリストの金銭的COIと知的COIの開示が記載されています）

エクセルのCOIGridへのリンクはエラー表示となりますが、実際の診療ガイドラインにおいては、methodolodyや各ガイドラインに、Financial/nonfinancial disclosuresの記載があります。

・COIGrid例：http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=1159412

国内のGRADEガイドライン作成者は、このようなレベルのCOI開示に”挑戦”してほしいです。
不可能ならば、せめてIOM基準に従ったCOIの管理にしていただきたいと思います。

●「信頼できる診療ガイドライン作成のための基準」の2.4

Conflict of interest（COI）の定義（IOM）は、
「主要な利害に関わる専門的判断や行動が従属的な利害により不当に影響されるリスクを伴う一連の状況」です。
（http://www.grade-jpn.com/iom/coi.html）

診療ガイドラインの作成に関わるメンバーは、financial　COI（金銭的利益相反：primary, secondary）と intellectual COI（知的利益相反：primary, secondary）を開示しないといけません。そして、primary COIを有するパネルは特定の推奨にかかわる最終決断に参加してはいけません。

この記載内容だけでは、診療ガイドラインにおいて作成した各推奨について、だれが、どの企業と、どのような経済的関係なのか全く分かりません。
また、financial　COIとは別に intellectual COIがどうなっているのかも不明ですし、primry COIを有するパネリストが推奨作成作業から辞退したのかどうかも全くわかりません。

つまり、ある企業から支援を受けているパネルが、自身の研究論文を組み込んだエビデンスを使って、当該企業の薬剤使用に関して「strong recommendation/high QoE」としたかもしれません。

これまでの国内の診療ガイドラインにおいては、financial COIとintellectual COIを明確に記載しているものは、いまだ見当たりません。