Category: ‘非直接性’

GRADE CPG作成の基本ー3.6:[SR]エビデンスの確実性-③:Indirectness

2016年8月17日 Posted by aihara

[GRADE-CPG解説資料-⑫]

グレードダウンの5つのドメインのうちの一つが、非直接性(indirectness)です(GRADE2版の4.4-4.4.3章参照)。
非直接性の原因としては、集団の差異、介入の差異、アウトカム指標の差異、間接的な比較(間接比較、ネットワークメタアナリシス*)があります。

indirectness

GRADEを使った国内診療ガイドラインにおける非直接性の評価例が以下です。

●JRC蘇生ガイドライン2015
[一次救命処置(BLS)の胸骨圧迫の解除]
CQ:胸骨圧迫で圧迫と圧迫の間は力を完全に抜くべきか?
P:あらゆる状況での成人と小児の心停止
I:胸壁の戻りを最大にすること
C:胸壁の戻りを考慮しない場合
O:神経学的転帰および生存、ROSC、冠灌流圧、心拍出量
非直接性に関する評価
重要なアウトカムとしての冠灌流圧や心拍出量に関するエビデンス(観察研究)は、動物実験や、心停止ではない麻酔下の小児を対象とした研究のため、非常に深刻な非直接性あり、グレードダウンと評価された。

 

●ARDS診療ガイドライン2016
CQ9:成人ARDS患者において人工呼吸を実施する際、筋弛緩薬を使用すべきか? P:成人ARDS患者
I:筋弛緩薬
C:筋弛緩薬なし
O:死亡、圧損傷、ICU関連筋力低下
非直接性に関する評価
推奨の根拠となるRCTで用いられたシスアトラクリウムは本邦では販売されておらず、使用不可能のため、深刻な非直接性ありと判断された。

 

●う蝕治療ガイドライン第2版(2015)
CQ2:永久歯エナメル質の初期う蝕に、高フッ化物徐放性グラスアイオノマーセメントの塗布は有効か? P:永久歯エナメル質の初期う蝕患者
I:高フッ化物徐放性グラスアイオノマーセメントの塗布
C:グラスアイオノマーセメント塗布なし
O:う窩形成抑制、白斑減少、白斑の滑沢化、エックス線透過性の減少、ダイガグノデント値の減少
非直接性に関する評価
エックス線透過性の減少に関するエビデンスがあったが、介入(歯間離開を行い、なおかつ通常のグラスアイオノマーセメントの数倍のフッ化物除放量)は実際の臨床場面で実施することが困難であることから、グレードダウンとした(エビデンスプロファイルには記載されていないが、非直接性ありと判断すべきだろう)。

 

*JCE GRADEシリーズで記載されているネットワークメタアナリシスのエビデンスの2段階グレードダウン例
研究者らは、12種類の新規抗うつ薬の同時治療比較を行った。著者らは患者総数が25,000名を超える117件のランダム化試験を評価したが、著者らの論文には患者の類似性や共介入に関する情報が記載されていない。確認のため著者らに連絡をとったところ、著者らは治療抵抗性うつ病患者を対象とした試験は除外したと述べ、うつ病の種類が異なる場合でも治療への反応は類似しており、患者らは重要な共介入を受けていない可能性がきわめて高いと主張した。risk of biasに関しては、著者らによると、risk of bias評価のためのコクラン共同計画のアプローチを使用したところ、ほとんどの研究でrisk of biasは「不明瞭」で、なおかつ12件の研究でrisk of biasが低かったことから、risk of biasが高かった研究は少数であると考えられる。この情報は有用ではあるが、「不明瞭」が示唆するrisk of biasの範囲は広い。いずれの研究でも、12種類の薬剤の中から2種以上が直接比較されていた。117件の研究全てに含まれていた比較の総数は70件である(例: フルオキセチンとフルボキサミンの比較は2件)。薬剤への反応を比較した70件の比較のうち、直接比較と間接比較に統計学的に有意な差が報告されていたのは3件のみである。しかし、このような検定は、検出力が高くないものと考えられる。以上から、このネットワークメタアナリシスに対しては慎重な姿勢を取り、非直接性を理由に2段階グレードダウンするとよいだろう。

なお、仮想シナリオであるトリプルX例に関する統合エビデンスにおいては、非直接性はなかったとして解説を進めます。

 

GRADE JCEシリーズ -(8) エビデンスの質評価: 非直接性(indirectness)

2013年3月14日 Posted by aihara

GRADEアプローチに関するJ Clinical Epidemiology(JCE)のGRADE series抄録を日本語翻訳して紹介します(JCEのGRADEシリーズ(全部で20数編)は、2011年より発表され、2013年1月時点で Part 13までが出版されています)。

JCE誌GRADE seriesの日本語翻訳(和訳:相原)とweb公開に関しては、Gordon Guyattと出版社(Elsevir Inc.)より許可を得ました。システマティックレビューや診療ガイドライン作成に関わる方々、あるいはEBMの上級編としての”エビデンスから推奨へ”というアプローチを学びたい方々にとって参考になると思いますのでご利用ください。

JCEシリーズの抄録翻訳pdfは、以下のサイトよりダウンロード可能です。
 GRADE JCEシリーズ

■pdf内容の一部(jce_8):
エビデンスは、4とおりのいずれかの方法で非直接的となりうる。第1に、患者が関心のある患者とは異なるかもしれない(この種の非直接性に対しては適用可能性という用語が用いられることが多い)。第2に、検証された介入が関心のある介入とは異なるかもしれない。~
第3に、アウトカムが主要な関心のあるものとは異なるかもしれない。
第4のタイプの非直接性は概念的に前述の3つとは異なるが、直接比較という形で検証されていない介入のいずれかを臨床医が選択しなければならない場合に発生する。

注:エビデンスの非直接性(indirectness) は、従来の「外的妥当性」(external validity)(一般化可能性generalizabilityや適用性applicability と同義)と同様のものであるとされ、(1)患者および集団、(2)介入、(3)アウトカム(例、代理アウトカム)に関する 3つのapplicabilityが記載されていましたが、JCEシリーズにおいて、applicabilityとは異なる概念の”indirect comparison” (例、ネットワークメタアナリシス)が追加されました。
indirect comparison参照)

診療ガイドラインのためのGRADEシステム: 相原他、凸版メディア,2010)の、p54-55
GRADEガイドラン作成の流れ:解説資料の、p31-32も参照ください。

jce_8

indirect comparison

2012年8月1日 Posted by aihara

GRADEのindirectnessのひとつである。
介入Aと介入Bの効果を比較したいが、AとBを直接比較したRCTがない場合、A対C研究とB対C研究を比較解析するものが、indirect comparisonである。

RCT1: A vs C
RCT2: B vs C

 

indirect


 

この場合、AとBを直接比較するのは(naive method)は統計的に問題があり、adjusted indirect comparisonを使わないといけない。adjusted indirect comparisonの結果は、head to head RCTとよく一致するという報告もある。adjusted indirect comparisonは、メタアナリシスのサブグループ解析にも適用すべきである。

 
Adjusted indirect method:文献において使われる他の用語
  • Cross-trial comparison
  • Connected comparative experiment
  • Network meta-analysis
  • Mixed comparison
  • Virtual comparison
  • Multiple treatments meta-analysis
注意
・When available, results from direct and indirect comparisons usually agree but they may not
・Essential to consider how similar (sets of ) trials are: study and patient characteristics
・Indirect and direct data should always be considered separately and not automatically pooled
・Interpretation should always be cautions in view of the observational nature of the data

  Altman DG: The issue of indirect comparisons in meta-analysis, 京都シンポジウム(2005)を改変

 

indirect comparisonについてのGRADEアプローチの基本は以下である
1.直接エビデンスをグレードする。
2.各loopの間接エビデンスをグレードする。
3.最も質の高いエビデンス(直接 and/or間接エビデンス・loop)を使って点推定値を計算する。
4.推定値をグレードする。

GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-18: エビデンスの質:(グレードダウンの5要因) indirectness

2012年7月30日 Posted by aihara

エビデンスの非直接性(indirectness)は,従来の「外的妥当性」(external validity)(一般化可能性generalizability と同義)と同様のものである。indirectnessには、2つのタイプがある。
エビデンスの非直接性(GRADEハンドブック)

 
エビデンスの非直接性

1. 非直接的な比較 (*)- 介入AとBの比較ができないために、AをCと比較し、BをCと比較したときがこれに当てはまる。このような研究では、A対Bの効果の大きさを非直接的に比較できる。しかし、このようなエビデンスは、AとBの直接的比較が提供する質よりも低いものである。

2. 非直接的な集団、介入、比較、またはアウトカム – ガイドラインパネルまたはシステマティック・レビューの著者が取り組む疑問が、集団、介入、比較、またはアウトカムに関する入手可能なエビデンスと違っている。

(*)非直接的な比較:
例; ネットワークメタアナリシス(NMA)
個々の試験に発表されている効果推定値とその信頼区間を利用して、論文中で直接比較していない治療群間の差を推定する方法(mixed treatment comparison, multiple treatments meta-analysisともいう)。通常は、NMAのエビデンスの質はindirectnessのために、1~2段階グレードダウンになる。

 

注意:
Surrogate outcomesの全てがエビデンスの質低下ではない
Rarely, surrogates are sufficiently well established that review authors or guideline panelists should choose not to rate down quality of evidence for indirectness. In our view, this should be restricted to situations in which, within the same class of drug (e.g., beta-blockers, calcium antagonists, diuretics, bisphosphonates), changes in the surrogate have repeatedly proved closely related to changes in the patient-important outcome in the context of RCTs. (J Clin Epidemiology 64, 1303-1310, 2011

シナリオにおける、2つのアウトカムに関する評価:
・全死亡率: no serious indirectness
・大出血: no serious indirectness