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GRADEガイドライン作成の流れ: Item #-18: エビデンスの質:(グレードダウンの5要因) indirectness

2012年7月30日 Posted by aihara

エビデンスの非直接性(indirectness)は,従来の「外的妥当性」(external validity)(一般化可能性generalizability と同義)と同様のものである。indirectnessには、2つのタイプがある。
エビデンスの非直接性(GRADEハンドブック)

 
エビデンスの非直接性

1. 非直接的な比較 (*)- 介入AとBの比較ができないために、AをCと比較し、BをCと比較したときがこれに当てはまる。このような研究では、A対Bの効果の大きさを非直接的に比較できる。しかし、このようなエビデンスは、AとBの直接的比較が提供する質よりも低いものである。

2. 非直接的な集団、介入、比較、またはアウトカム – ガイドラインパネルまたはシステマティック・レビューの著者が取り組む疑問が、集団、介入、比較、またはアウトカムに関する入手可能なエビデンスと違っている。

(*)非直接的な比較:
例; ネットワークメタアナリシス(NMA)
個々の試験に発表されている効果推定値とその信頼区間を利用して、論文中で直接比較していない治療群間の差を推定する方法(mixed treatment comparison, multiple treatments meta-analysisともいう)。通常は、NMAのエビデンスの質はindirectnessのために、1~2段階グレードダウンになる。

 

注意:
Surrogate outcomesの全てがエビデンスの質低下ではない
Rarely, surrogates are sufficiently well established that review authors or guideline panelists should choose not to rate down quality of evidence for indirectness. In our view, this should be restricted to situations in which, within the same class of drug (e.g., beta-blockers, calcium antagonists, diuretics, bisphosphonates), changes in the surrogate have repeatedly proved closely related to changes in the patient-important outcome in the context of RCTs. (J Clin Epidemiology 64, 1303-1310, 2011

シナリオにおける、2つのアウトカムに関する評価:
・全死亡率: no serious indirectness
・大出血: no serious indirectness

network meta-analysis

2012年3月16日 Posted by aihara

network meta-analysis(or multiple-treatments meta-analysis (‘MTM’), or mixed treatment comparisons’ (‘MTC’) meta-analysis)による、介入の直接比較(head-to-head)と間接比較を一緒に検討するアプローチが急増しています。エビデンスの非直接性(indirectness)は、GRADEのエビデンスの質を下げる5要因(limitations, inconsistency, indirectness, imprecision, publication bias)の一つですが、この非直接的な介入をnetworkで評価するということです。

うつ病や循環器疾患、糖尿病、などさまざまな疾患領域で利用されていますが、network metaanalysisのエビデンスの質評価は難しい。

2000年以降の、pubmed論文数(検索キー:network metaanalysis)

networkmeta


例: network metanalysisのdirect/indirect evidenceをGRADE評価したコクランCDSR

Adverse effects of biologics: a network meta-analysis and cochrane overview (Review)

「ベネフィット・リスク評価の新しいトレンド」の中でもnetwork metaanalysisが解説されています。

netwrokmeta


GRADEシステムの新しい論文(JCE)

2011年10月29日 Posted by aihara

GRADE working groupが、昨年末より、J Clin Epidemiology (JCE)誌にGRADE論文シリーズ(GRADE guidelines)を発表しています。
JCE vol 64(12) December 2011に、#5から#9までが発表となりましたが、これらはすべて、エビデンスの質評価に関する基本論文です。

 GRADE guidelines: 5. Rating the quality of evidence—publication bias
 GRADE guidelines 6. Rating the quality of evidence – imprecision.
 GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence – inconsistency.
 GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence – indirectness.
 GRADE guidelines: 9. Rating up the quality of evidence.

GRADEシステムに関するキー論文は、GRADE working groupのHPで紹介されています。

日本語でGRADEおよびその活用方法を理解したいという方は、
www.grade-jpn.comを参照ください。

 

grade-jpn


以下の2つの本も参考になります。
 JAMA医学文献ユーザーズガイド 根拠に基づく診療のマニュアル(翻訳本: 相原他、凸版メディア、2010年)
 診療ガイドラインのためのGRADEシステム(相原他、凸版メディア、2010年)

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GRADEの基本は、working group設立の2000年からほとんど変わっていません。
JCEのGRADEシリーズは全20編の予定で、今後診断やコスト・資源利用などの論文が登場してきます。国内のガイドライン関係者あるいはEBM指導者は、海外に遅れることがないように積極的にGRADEにとりくんでほしいものです。

このままでは「ガイドラインの質」で、フィリピン、中国に後れをとるでしょう。