前回ANCA血管炎ガイドラインで解説した、推奨の強さと方向を決定する基準について、他の方も誤って５つの基準を使う可能性があるので、少し補足します。

GRADEの推奨のための４基準を変えてはいけません。

おそらく、昨年末の東京でのGRADE WSにおいて講演したHolgerのスライドから引用しているものと想像します。ちなみに、Holgerが間違っているのではなく、そのスライドを、国内における推奨作成に利用することが問題という意味です。（注１参照）

さて、診療ガイドラインにおける推奨を作成する際には、マネジメントに関する場合、
”個々の患者（individual patient）”を対象としているのか、”集団（population）”を対象としているのかの、”視点”を明確にすることが重要です。

GRADEproGDTを使って、エビデンスプロファイルやEtDテーブルを作成する際には、いくつかの標準テンプレートが用意されています。DECIDEグループが中心となって作成したこの基本テンプレートにはいくつかの基準が含まれていて、12項目～17項目があります。これらは、”視点”の他に、推奨作成後の”配布”や”普及”なども考慮したものです（これらの項目については、GRADE2版の追加資料ー６を参照ください）。

推奨作成においては、その視点が個々の患者なのか集団なのかによって、異なる基準を考慮する必要があります。例えば、個々の患者の観点からは自己負担額が重要であり、集団の視点からは医療資源の使用（自己負担額だけでなく）が重要となります。
また、集団の視点からは、公平性（equity）、容認性/許容可能性（acceptability）、実行可能性（feasibility）も重要な考慮事項ですが、これらの基準の重要性は、個々の患者の視点からは限られているものです。
（Alonso-Coello P, ～, Guyatt GH, Schunemann H, GRADE working group。BMJ 2016;353:i2089）。

でもって、国内で作成される多くの診療ガイドラインは、個々の患者治療を支援するためのものです。つまり、診療ガイドライン作成の視点は、「individual patient」です。したがって、国内のガイドラインパネルは、GRADEガイドラインを作成するという目的においては、公平性、容認性/許容可能性、実行可能性などを”推奨作成基準”に含める必要はないということです。
GRADE遵守の推奨を適切に作成してはじめて、当該診療ガイドラインの普及、実行可能性などを検討するというのが順番です。

このようなことから、国内では、（例えばWHOガイドライン作成に参加している聖路加Cochrane Japanの太田先生グループ以外は）、これらの基準を推奨作成時点で活用する意義はないということです。それ以前に、上左図に示すGRADEの4基準(*)を適切に使うべきです。

以上から、国内のGRADE診療ガイドラインにおいて推奨を作成する際には、公平性、許容可能性、実行可能性などを含める必要はないです。

それでも、推奨作成に許容可能性や実行可能性などを含めたということであれば、質的研究統合を実施する必要があります（CERQual/GRADEを参考にしてください）。現時点で、国内において質的GRADEができるチームを見たことがないですが、無謀なことはやめたほうが良いです。

“主要なステークホルダーの受け入れ”に関しても、推奨の強さで対応できるレベルで、あえて基準にいれる必要はないと考えます。

注１. Holger Schunemann教授は、東京WSでは、次のよう内容で解説したと（私は）確信しています。

「GRADEの8ドメインを使ってエビデンス総体の確実性を評価し、エビデンスから推奨・決断のプロセスは透明性の高いものにすべきである。推奨の決定にはさまざまな要因があるが、4基準をGRADEは準備している。GRADEproGDTはエビデンスから推奨決定を支援するための有用ツールで、さまざまな目的や各視点（perspective）を考慮している。DECIDEは、マネジメントに関する推奨では12項目の決定要因を記載したテンプレートを準備しているが、目的によって変更することができる。例えば、WHOガイドラインの例においては、～～だった。
GIN-MｃMasterの作成基準にも記載しているように、DECIDEグループは、GRADE推奨の普及や実行可能性を考慮したチェックリストを作成している。疑問の優先性（priority）や、dissemination, implementationは、GRADEシステム適用の枠外である。」

この分だと、GRADEの「価値観や好み」についても、「preferenceの用語は不要」と誤解されている可能性がありますね。・・・　次回。

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017に関する、GRADE methodologistとしての意見です。

■GRADEにおける推奨の強さと方向を決定する基準は以下の左図に示す”４つ”です。 左はGRADE working groupが作成したもので、右はANCA診療ガイドラインです。 ANCAガイドラインパネルは、従来の基準内容を改変し全体として５つの基準を使っています。 （赤フォント部分は、外部評価の際に”本図は利用すべきではない”とコメントした後の、出版時に新規に追加されたものです）

さて、ANCAガイドラインパネル2017には・・・ ●”利益と害のバランス”とあります。しかし、問題-(1）で指摘したように、ANCA診療ガイドライン2017の関連資料であるエビデンスプロファイルには、”介入の害”に関する効果サイズやエビデンスの確実性は一切記載していません。提示しているアウトカムはすべて原疾患の関連アウトカムです。 ●価値観と好み（公平性）についての”（公平性）”とはどのようなことでしょうか？。GDTにおけるEtDテーブルの”equity”項目から引用したものと思いますが、不要です。特に（個々の患者を対象とした）ANCA診療ガイドラインには関係のない基準です。ただし、”公平性”を、アウトカムにおく重みの公平性ということならば、理解できますが、ガイドラインの本文にはそのような一切記載ないですし、アウトカムの価値観を記載していません。 GRADEの「価値観や好み」については、ANCA診療ガイドラインの本文では、さらに”優先度”という用語が使われています。これも、GDT用語から引用したものかもしれませんが、不適切ですので、本基準での”優先度”の使用は控えたほうがよいです。 ●資源の利用（コスト・実現可能性）の”実現可能性”も、GDTにおけるEtDテーブルの”feasibility”項目から引用したものと思いますが、（現状の国内認識のレベルでは）不要です。GRADE2版で記載している実行可能性 (feasibility)は、資源の利用に限定したものではなく、より広範な概念です。 具体的にいうと、実行可能性 (feasibility)の評価は、質的研究としてのGRADE/CERQualの領域です（下図）。したがって、（現状の国内認識レベルでは）”推奨のGRADE４基準”に、安易に他のものを追加しないほうがよいです。実際、ANCA診療ガイドラインにおいても、資源の利用・コストの判断は誤っています。 ●”主要なステークホルダーの受け入れ”・・・・これもANCA診療ガイドラインの外部評価にはなかったものです。おそらく、”容認性/許容可能性（acceptability）”のDECIDE基準と思いますが、（現状の国内認識レベルでは）不要です。

以上のように、ANCAパネルのGRADE改変は適切とは言えません。
GRADEによる、個々の患者治療に関する推奨の決定要因は、GRADEシステムが発表された15年前から変わらず、左上図に示す4基準です。

ANCAパネルは、例えば、昨年末の東京WSでのHolgerの解説資料を参考にして改変した可能性が大きいですが、もしそうならば、Holgerの意図を理解していないことになります。GDTにおける推奨の強さと方向を決めるためのDECIDEの12～17基準は、GRADE working groupとは別の視点で設定していることをよく理解する必要があります。GRADEあるいはDECIDE関連論文を読んでみてください。

そもそも、Holgerは昨年末の東京WSで（私は手術で入院して参加できませんでしたが）、この点を事前に説明してから、解説していると思いますが・・・

GRADE初版でも、GRADE2版でも、（最終の、「GRADE を支持，または使用している組織」において）
「ぜひともGRADE を使用したいという熱意から，GRADE を変更してしまう組織がある。～～～しかし、GRADEを改変しないようことを推奨する」と記載しています。

結局、診療ガイドラインの外部評価をして「修正を反映すれば”当該ガイドラインを推奨します”」という注釈付きの総合判定でも、外部評価の後で、さらに別の内容で追加や変更になっていれば、外部評価の意味がないことになります。
もっとも、形式的な外部評価で、実質的な修正は”次回改訂”ということでも同じなのですが、どうもこの外部評価システムには納得がいきませんね。

次回は、実際のANCA診療ガイドライン2017の推奨事項内容です。非常に深刻なものが多いです。