2017年2月15日 Posted by aihara

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017の問題 -(3)

ANCA関連血管炎診療ガイドライン2017に関する、GRADE methodologistとしての意見です。

■GRADEにおける推奨の強さと方向を決定する基準は以下の左図に示す”4つ”です。
左はGRADE working groupが作成したもので、右はANCA診療ガイドラインです。

ANCAガイドラインパネルは、従来の基準内容を改変し全体として5つの基準を使っています。
(赤フォント部分は、外部評価の際に”本図は利用すべきではない”とコメントした後の、出版時に新規に追加されたものです)


さて、ANCAガイドラインパネル2017には・・・

”利益と害のバランス”とあります。しかし、問題-(1)で指摘したように、ANCA診療ガイドライン2017の関連資料であるエビデンスプロファイルには、”介入の害”に関する効果サイズやエビデンスの確実性は一切記載していません。提示しているアウトカムはすべて原疾患の関連アウトカムです。

価値観と好み(公平性)についての”(公平性)”とはどのようなことでしょうか?。GDTにおけるEtDテーブルの”equity”項目から引用したものと思いますが、不要です。特に(個々の患者を対象とした)ANCA診療ガイドラインには関係のない基準です。ただし、”公平性”を、アウトカムにおく重みの公平性ということならば、理解できますが、ガイドラインの本文にはそのような一切記載ないですし、アウトカムの価値観を記載していません。

GRADEの「価値観や好み」については、ANCA診療ガイドラインの本文では、さらに”優先度”という用語が使われています。これも、GDT用語から引用したものかもしれませんが、不適切ですので、本基準での”優先度”の使用は控えたほうがよいです。

資源の利用(コスト・実現可能性)の”実現可能性”も、GDTにおけるEtDテーブルの”feasibility”項目から引用したものと思いますが、(現状の国内認識のレベルでは)不要です。GRADE2版で記載している実行可能性 (feasibility)は、資源の利用に限定したものではなく、より広範な概念です。

具体的にいうと、実行可能性 (feasibility)の評価は、質的研究としてのGRADE/CERQualの領域です(下図)。したがって、(現状の国内認識レベルでは)”推奨のGRADE4基準”に、安易に他のものを追加しないほうがよいです。実際、ANCA診療ガイドラインにおいても、資源の利用・コストの判断は誤っています。


”主要なステークホルダーの受け入れ”・・・・これもANCA診療ガイドラインの外部評価にはなかったものです。おそらく、”容認性/許容可能性(acceptability)”のDECIDE基準と思いますが、(現状の国内認識レベルでは)不要です。

以上のように、ANCAパネルのGRADE改変は適切とは言えません。
GRADEによる、個々の患者治療に関する推奨の決定要因は、GRADEシステムが発表された15年前から変わらず、左上図に示す4基準です。

ANCAパネルは、例えば、昨年末の東京WSでのHolgerの解説資料を参考にして改変した可能性が大きいですが、もしそうならば、Holgerの意図を理解していないことになります。GDTにおける推奨の強さと方向を決めるためのDECIDEの12~17基準は、GRADE working groupとは別の視点で設定していることをよく理解する必要があります。GRADEあるいはDECIDE関連論文を読んでみてください。

そもそも、Holgerは昨年末の東京WSで(私は手術で入院して参加できませんでしたが)、この点を事前に説明してから、解説していると思いますが・・・

GRADE初版でも、GRADE2版でも、(最終の、「GRADE を支持,または使用している組織」において)
「ぜひともGRADE を使用したいという熱意から,GRADE を変更してしまう組織がある。~~~しかし、GRADEを改変しないようことを推奨する」と記載しています。

結局、診療ガイドラインの外部評価をして「修正を反映すれば”当該ガイドラインを推奨します”」という注釈付きの総合判定でも、外部評価の後で、さらに別の内容で追加や変更になっていれば、外部評価の意味がないことになります。
もっとも、形式的な外部評価で、実質的な修正は”次回改訂”ということでも同じなのですが、どうもこの外部評価システムには納得がいきませんね。

次回は、実際のANCA診療ガイドライン2017の推奨事項内容です。非常に深刻なものが多いです。

 

About aihara

Gordon GuyattやHolger Schunemann、Yngve Falck-YtterらとともにGRADE working groupメンバーとして、GRADEシステムの適切な普及につとめています。

Comments are closed.