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疑問を定式化し、重要なアウトカムを決める

2015年10月6日 Posted by aihara

Guyattらが、診療ガイドラインにおける疑問の定式化と重要なアウトカムの決定に関する以下の重要ポイントを発表したのが2010年なので、もう5年も経過したことになる。

Key points

  • GRADE requires a clear specification of the relevant setting, population, intervention, comparator(s), and outcomes.
  • Outcomes of interest should be those important to patients: if patient-important outcomes are represented by a surrogate, they will frequently require rating down the quality of evidence for indirectness.
  • Questions must be sufficiently specific: across the range of populations, interventions, and outcomes, a more or less similar effect must be plausible.
  • For a guideline, an initial rating of the importance of outcomes should precede the review of the evidence, and this rating should be confirmed or revised following the evidence review.

Guyatt GH, et al. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. JCE 2011;64:395-400.

しかし、国内の医科GRADEガイドラインをみるかぎり、GRADEの基本が守られていないものが多い。
GRADEを利用した国内の診療ガイドライン

ガイドライン作成における疑問の定式化と予後

2015年10月6日 Posted by aihara

GRADE JCEシリーズで何度も記載されているように、ガイドライン作成においては、以下の点に留意することが大切と思います。

Ensuring the question framing is appropriately specific
疑問の定式化には適切に具体性を確保する

ある特定の比較対照と比べた場合の、ある介入の相対リスクは、通常の場合、一連の異なるベースラインリスク間で類似しているため、システマティックレビューにおいて、一連の異なる患者サブグループに対し、相対効果として単一の統合推定値が導き出されるのは、通常の場合は適切である。

しかし、アウトカムのベースラインリスクが異なる患者サブグループ全体に当てはまる単一の相対リスクが示されている場合でも、診療ガイドラインにおける推奨はサブグループによって異なる場合がある。たとえば、不便さを伴い、深刻な出血リスクの高いワルファリン療法の妥当性は、脳卒中リスクがきわめて高い心房細動患者では脳卒中リスクがきわめて低い心房細動患者と比べてはるかに高いものとなる。高リスク患者においては絶対リスク減少がより高いことから、副作用のリスクが高く、不便さに耐えなければならないことも正当化される。サブグループ間でエビデンスの質が異なる場合もあり、この場合は複数の異なる推奨が示されることになるだろう(エビデンスの質がより高い場合には介入が推奨される可能性、または強い推奨が示される可能性が高くなる)。したがってガイドラインパネルは同一のメタアナリシスに含まれる高リスク患者と低リスク患者、ならびにエビデンスの質に差がある患者に対しては、個別の疑問を定義(ならびに個別のエビデンス要約を作成)しなければならないことが多い。

したがって、診療ガイドラインに関連するanalytic frameworkを作成する際には、患者の併存症やベースラインリスク、予後を考慮する必要があります。

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